Comment se débarrasser des papillomes dans la gorge. Papillome du larynx, cordes vocales Traitement de la papillomatose du larynx

Bien que la papillomatose soit la tumeur bénigne du larynx la plus courante et la deuxième cause d’enrouement chez les enfants, la véritable prévalence de la papillomatose respiratoire récurrente est inconnue. Dans une étude sur l'incidence de la papillomatose respiratoire récurrente au Danemark (couvrant environ 50 % de la population), il a été constaté que l'incidence de la papillomatose laryngée était de 3,84 pour 100 000 habitants ; chez les enfants, il est de 3,62 pour 100 000 et chez les adultes, de 3,94 pour 100 000.

Aux États-Unis, environ 2 500 nouveaux cas de papillomatose respiratoire récurrente sont signalés chaque année chez les enfants (0,6 à 4,3 pour 100 000) et 3 600 cas chez les adultes (1,6 à 3,8 pour 100 000). Les statistiques nationales ne disposent pas de données sur la fréquence des papillomatoses respiratoires récurrentes.

La papillomatose respiratoire récurrente peut survenir aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. Il existe des informations dans la littérature sur la papillomatose laryngée congénitale et l'apparition de la maladie à l'âge de 84 ans. En général, la maladie est plus agressive chez les enfants, mais chez les adultes, le risque de tumeur maligne est nettement plus élevé. Selon nos données, chez près de 60 % des enfants, les symptômes de la maladie surviennent au cours des 3 premières années de la vie ; Chez les adultes, l'incidence maximale survient entre 20 et 30 ans. Les enfants des deux sexes souffrent de papillomatose laryngée avec la même fréquence.

La prévention. Actuellement, l'utilisation d'un vaccin recombinant quadrivalent contre le virus du papillome humain est approuvée, protégeant contre l'infection par les virus du papillome humain de types 6, 11, 16 et 18. Le vaccin est développé pour prévenir la plupart des maladies associées à ces virus (cancer du col de l'utérus, affections dysplasiques du col de l'utérus). et vagin, verrues génitales) et a démontré sa grande efficacité dans plusieurs essais cliniques randomisés en double aveugle, contrôlés par placebo. Le vaccin est actuellement approuvé pour une utilisation chez les filles et les femmes âgées de 9 à 26 ans aux États-Unis, au Canada, dans les États membres de l'UE et dans d'autres pays. Depuis fin 2006, le vaccin est enregistré et son utilisation est approuvée en Russie. L'utilisation généralisée de la vaccination peut contribuer à réduire l'incidence de l'infection par le virus du papillome humain dans la population et ainsi éventuellement réduire le risque de papillomatose respiratoire récurrente. Cependant, il faut garder à l’esprit que ce vaccin n’est pas capable d’influencer l’évolution d’une infection existante. Peut-être que le développement de vaccins thérapeutiques ou d’autres traitements pourra un jour résoudre le problème de la papillomatose respiratoire récurrente.

Classification. Il n’existe toujours pas de classification clinique généralement acceptée de la maladie. Diverses options ont été proposées, tenant compte de la morphologie du processus, des caractéristiques anatomiques de la lésion du larynx, de l'état fonctionnel ainsi que de l'âge. manifestation clinique et la nature du processus.

Le plus répandu classification clinique, selon laquelle la papillomatose est classée en fonction de l'étendue du processus, de l'état respiratoire, de la fonction phonatoire et de la gravité de la maladie.
Prévalence:
❖ forme limitée - localisation unilatérale des papillomes ou localisation au niveau de la commissure antérieure avec fermeture de la lumière de la glotte de pas plus de 1/3 ;
❖ forme courante - localisation bilatérale ou unilatérale des papillomes, mais avec propagation au-delà de l'anneau interne du larynx ou lorsqu'ils sont localisés au niveau de la commissure antérieure avec fermeture de la glotte de plus de 1/3 ;
❖ forme obstructive - mauvaise différenciation de la glotte en raison de la répartition étendue des papillomes ou de l'absence totale de la glotte.

État respiratoire :
❖ gratuit :
❖ sténose laryngée de degré 1 (stade de compensation) :
- sténose laryngée degré IA - approfondissement et ralentissement des excursions respiratoires avec perte ou raccourcissement de la pause entre l'inspiration et l'expiration pendant le sommeil ou pendant l'activité physique ;
- sténose laryngée degré 1B - les mêmes symptômes au repos ;
❖ Sténose laryngée de degré II (stade de compensation incomplète) ;
❖ Sténose laryngée de degré III (stade d'insuffisance-décompensation) ;
❖ Sténose laryngée de degré IV (stade d'asphyxie).

Evolution de la maladie :
❖ rarement récurrent (pas tous les ans) ;
❖ souvent récurrent (1 à 3 fois par an) ;
❖ très souvent récurrent (presque mensuellement ou plus souvent).

Une certaine lourdeur du classement est compensée par l'exhaustivité des caractéristiques. En outre, un questionnaire est largement utilisé pour évaluer la prévalence et la gravité de la papillomatose et adapté pour être utilisé dans la Fédération de Russie. L'utilisation de ce questionnaire standard permet de suivre objectivement l'évolution de la maladie et de comparer les résultats de la prise en charge des patients dans différents établissements médicaux.

Étiologie. Pour la première fois, la présence de l'ADN du papillomavirus humain dans les papillomes laryngés prélevés chez des enfants et des patients adultes souffrant de papillomatose respiratoire récurrente a été prouvée en 1982. Actuellement, l’étiologie virale de la papillomatose respiratoire récurrente ne fait pratiquement aucun doute.

Le virus du papillome humain est un virus contenant de l'ADN d'un diamètre de 50 à 55 nm et qui n'a pas d'enveloppe. Appartient à la famille des papovirus. La capside a la forme d'un icosaèdre (20 côtés) et est constituée de 72 capsomères. Le génome est constitué d’ADN double brin torsadé circulairement, comprenant environ 8 000 paires de bases, organisées en trois unités fonctionnellement distinctes. Les 1 000 premières paires de bases constituent une région non codante qui répond aux signaux de contrôle de l’expression génique et détermine l’origine de la réplication. La deuxième unité fonctionnelle contient 4 000 paires de nucléotides et code pour les gènes de réplication et de transcription qui sont importants dans le processus de transformation et sont donc appelés oncogènes. La troisième unité structurelle contient 2 500 à 3 000 paires de nucléotides codant pour des protéines structurelles. Les protéines E6 et E7 sont responsables des propriétés oncogènes du virus, toujours détectées dans les cellules tumorales infectées par le virus du papillome humain.

Dans les cellules infectées aux stades initiaux, le matériel génétique viral persiste sous forme épisomique et la cellule est capable de produire des particules virales. Aux stades ultérieurs, le génome viral s’intègre dans le génome cellulaire et la capacité de reproduire le virus est perdue. Dans le même temps, la transcription des gènes viraux est préservée, principalement E6 et E7, qui peuvent interagir avec les protéines régulant la division cellulaire. En particulier, le produit du gène E6 est capable d'interagir avec la protéine du gène p53 et E7 avec Rbl05, formant des complexes. Cela conduit au fait que ces protéines ne peuvent pas remplir leur fonction, ce qui contribue à une diminution de la protection antitumorale.

Actuellement, plus de 100 types de virus du papillome humain ont été détectés, détectés dans des néoplasmes principalement bénins et malins de la peau et des muqueuses. L'organisation génomique de tous les virus du papillome est similaire. Les types et sous-types sont déterminés par le degré d'homologie de la séquence polynucléotidique. On pense qu'une homologie nucléotidique inférieure à 90 % sépare les virus en nouveaux types, et entre 90 et 98 % en sous-types, tels que les types 6 et 11 du papillomavirus humain ; 16 et 18 ; 31, 33 et 35. Chaque type, en règle générale, est caractérisé par une certaine spécificité clinique de la lésion. De plus, le virus du papillome humain est divisé en fonction de son potentiel cancérigène en groupes de faible (virus du papillome humain types 6, 11, 42, 43, 44), moyen (types de virus du papillome humain 31, 33, 35, 51, 52, 58) et élevé (virus du papillome humain types 16, 18, 45, 56) degré de risque oncogène. Pour identifier les patients infectés par le virus du papillome humain et déterminer les types de virus, la réaction en chaîne par polymérase et l'hybridation in situ sont principalement utilisées.

Chez les patients présentant une évolution bénigne de la papillomatose laryngée, on détecte le plus souvent une papillomatose humaine de type 11 et/ou 6. Dans le même temps, la papillomatose respiratoire récurrente causée par la papillomatose humaine 11 est plus agressive que la papillomatose induite par le virus du papillome humain 6 : symptômes des lésions laryngées chez ces patients se développent à un âge plus précoce ; notez la croissance rapide des papillomes, entraînant des rechutes plus fréquentes et une tendance prononcée de la tumeur à se propager à d'autres parties des voies respiratoires ; les patients nécessitent beaucoup plus d’opérations chirurgicales.

On pense que l'infection d'un enfant par le virus du papillome humain se produit pendant l'accouchement ou même in utero ; il existe des cas connus de la maladie survenant chez des enfants nés par césarienne. En particulier, selon nos données, parmi les enfants souffrant de papillomatose respiratoire récurrente, 4,5 % des patients sont nés par césarienne. L'infection génitale par le virus du papillome humain est l'une des plus courantes : au moins 50 % des adultes sexuellement actifs sont infectés par un ou plusieurs types de virus du papillome humain. Dans la plupart des cas, l’infection génitale à papillomavirus humain chez l’adulte reste méconnue et est infraclinique ou asymptomatique. En même temps, elle est très contagieuse : l'infection par un seul contact sexuel survient dans environ 60 % des cas. L'infection par le virus du papillome humain touche les deux sexes avec une fréquence égale, mais elle provoque les dommages les plus graves chez les femmes, notamment le cancer du col de l'utérus. Les virus du papillome humain de types 6 et 11 provoquent le développement de verrues génitales ; selon nos données, on les retrouve chez plus de 40% des mères de nos patients. Dans le même temps, la fréquence réelle de l'infection par les virus du papillome humain de types 6 et 11 chez les enfants cliniquement sains est inconnue. Selon certaines données, lors d'un grattage de la muqueuse pharyngée, des virus du papillome humain de types 6 et 11 ont été détectés chez 28,8 % des enfants ; d'autres auteurs donnent des chiffres nettement inférieurs - 9,3 %. Lors de l'examen d'une biopsie d'amygdales prélevées pour une amygdalite chronique, ces virus n'ont été retrouvés que dans 2 % des cas.

Pathogénèse. L’induction de la prolifération cellulaire est une caractéristique fondamentale du virus du papillome humain, bien que le mécanisme ne soit pas entièrement compris. Le virus du papillome humain infecte les cellules épithéliales en prolifération de la couche basale de l'épithélium et se caractérise par un tropisme élevé pour cette couche particulière de cellules. Une seule particule virale suffit à provoquer un processus infectieux. La réplication de l'ADN par le virus du papillome humain se produit uniquement dans les cellules de la couche basale ; dans les cellules des autres couches, seules les particules virales persistent. De plus, l'activation de l'expression virale et l'émergence ou la récidive d'une tumeur peuvent survenir à tout moment après l'infection, ce qui est confirmé par les données sur la présence d'ADN viral dans la muqueuse de patients présentant une rémission à long terme de papillomatose respiratoire récurrente. Ainsi, le développement d'une papillomtose respiratoire récurrente chez un adulte peut être à la fois une conséquence d'une infection de l'épithélium des voies respiratoires au moment de la naissance et le résultat d'une infection à un âge plus avancé, par exemple lors d'un contact sexuel.

La réactivation du virus du papillome humain peut apparemment être causée par l'état immunosuppresseur du patient, une maladie intercurrente, un traumatisme, une infection et d'autres raisons. Ceux-ci comprennent : une irritation chronique des muqueuses par divers agents nocifs, réduisant les réactions protectrices, les réactions allergiques, les maladies infectieuses, le déséquilibre des systèmes neurohumoral et endocrinien de l'organisme, entraînant des perturbations locales du trophisme de la muqueuse et des modifications de l'homéostasie. , perturbations du métabolisme du calcium, du magnésium, du zinc, etc. Le mécanisme d'activation du virus du papillome humain n'a pas non plus été étudié à ce jour, cependant, on sait qu'une condition nécessaire à l'activation du virus et à la transition de la maladie Une forme évidente est la métaplasie squameuse de l'épithélium respiratoire.

L'état du système immunitaire de la personne infectée est important dans l'activation de la papillomatose. L’état de la composante cellulaire de l’immunité est fondamental tant dans la persistance que dans la régression des lésions provoquées par l’infection par le papillomavirus humain. Il existe des preuves d'une rémission complète des maladies associées au papillomavirus humain après stimulation spécifique de la réponse immunitaire des lymphocytes T aux protéines E6 et E7. Il y a eu une diminution du nombre absolu de lymphocytes T et B, une diminution du pourcentage de lymphocytes T, principalement due aux suppresseurs T, avec une augmentation simultanée du contenu relatif en lymphocytes B. Baisse globale les cellules immunocompétentes peuvent être associées aux effets dépressifs du virus du papillome humain. Cependant, selon d'autres données, dans la structure de l'immunité des lymphocytes T chez les enfants atteints de papillomatose laryngée, l'état d'immunodéficience est davantage associé à une diminution du contenu de la fraction CD4 (auxiliaire) des lymphocytes T. La sous-population NK de lymphocytes (cellules tueuses naturelles) joue un rôle important dans la défense antivirale et antitumorale de l'organisme, tant aux stades précoces que dans les processus tumoraux avancés. Une diminution significative de la concentration de cellules NK a été notée, davantage chez les enfants présentant des rechutes fréquentes de papillomatose respiratoire récurrente. Les modifications des facteurs d'immunité humorale sont plus prononcées chez les enfants atteints d'une forme courante de la maladie : chez les patients âgés de 1 à 6 ans, une diminution du taux d'IgG et d'IgA a été détectée, et chez les patients plus âgés, ainsi qu'une diminution de la teneur en IgG. , une augmentation du taux d'IgM a été constatée. De plus, l'activité phagocytaire des neutrophiles sanguins diminue, principalement en raison d'une diminution du nombre phagocytaire et de l'indice de phagocytose.

Données contradictoires concernant les modifications de l’immunoréactivité des patients au cours de la progression processus pathologique nécessite une recherche méthodes modernes, permettant le diagnostic et l'identification les plus précis et les plus fiables de la nature des changements immunopathologiques se développant chez les patients atteints de papillomatose respiratoire récurrente, ainsi que l'évaluation de leur dynamique au cours du processus de thérapie immunomodulatrice.

Déterminé que Analyse complète Les données informatiques de phasométrie permettent d'obtenir rapidement des informations sur la présence de troubles morphologiques (structurels) et métaboliques des lymphocytes associés à la phase de développement de la papillomatose respiratoire récurrente, et d'évaluer quantitativement le degré de leur correction par immunothérapie. Dans la papillomatose primaire (identifiée pour la première fois), des signes morphométriques d'activation du lien T et d'inhibition du lien d'immunité des cellules B ont été trouvés. Chez les patients atteints de papillomatose récurrente, au contraire, le déficit du système immunitaire de type lymphocytes T progresse principalement. Après une immunothérapie, tous les patients ont montré une normalisation des paramètres morphométriques des lymphocytes T et B.

Les résultats obtenus suggèrent que les indicateurs dimensionnels intravitales des portraits d'interférence de phase de cellules immunocompétentes reflètent objectivement l'état morphofonctionnel de la composante cellulaire de l'immunité et peuvent servir de critères quantitatifs pour l'efficacité du traitement avec des médicaments ayant une activité immunomodulatrice.

Le fonctionnement du système interféron joue un rôle important dans l'évolution clinique de la papillomatose respiratoire récurrente. Les interférons sont un groupe de protéines ou glycoprotéines biologiquement actives synthétisées par une cellule lors d'une réaction protectrice face à des agents étrangers : infection virale, effets antigéniques ou mitogènes. Contrairement au système immunitaire, dont les fonctions principales sont la reconnaissance et la destruction de substrats étrangers dans la composition protéique, y compris les virus et nos propres cellules néoplasiques transformées, qui ont pénétré de l'extérieur, le système interféron est responsable de la reconnaissance et de l'élimination des informations génétiques étrangères. Plus de deux douzaines d'interférons sont connus, comprenant trois types : a, b et y. Les principaux producteurs d'interféron-a sont les macrophages et les lymphocytes B, et ses inducteurs sont les tumeurs, les cellules transformées néoplasiques, les bactéries et les virus. L'interféron-β est formé à partir de cellules épithéliales et de fibroblastes ; sa synthèse est réalisée par des médicaments appartenant à la classe des acides ribonucléiques double brin d'origine naturelle et synthétique. Les interférons-y sont produits par les lymphocytes T (principalement les cellules T auxiliaires) avec la participation des macrophages et des monocytes ; ses inducteurs sont divers micro-organismes, de nombreux immunomodulateurs, des sels métaux lourds, des antigènes spécifiques impliqués dans le processus de reconnaissance cellulaire, notamment des antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité. Chez les enfants souffrant de papillomatose respiratoire récurrente, des écarts dans le statut de l'interféron ont été révélés, exprimés par une augmentation significative des titres d'interféron circulant dans le sang et une diminution de la capacité des lymphocytes à produire des interférons a et y. Dans certains cas, l'interféron endogène n'est pas détecté dans le sang, ce qui indique une profonde dépression du système interféron.

Les données obtenues à partir de l'analyse du statut immunitaire et interféron chez les patients souffrant de papillomatose respiratoire récurrente peuvent servir de guide pour choisir les méthodes de traitement anti-récidivante de la papillomatose les plus appropriées et pathogénétiquement justifiées et pour évaluer leur efficacité.

Le mécanisme de propagation des papillomes du larynx aux parties sous-jacentes des voies respiratoires n'est pas clair et se produit généralement chez les patients atteints de trachéotomie. Les plus importants, apparemment, sont le traumatisme de la membrane muqueuse de la trachée par la sonde de trachéotomie et la respiration trachéale elle-même, qui ne permet pas une purification suffisante de l'air des impuretés qui contribuent à la réimplantation des particules de papillomes sur la trachée et les bronches, ce qui est fondamentalement différent du mécanisme de métastase des tumeurs malignes.

L'un des facteurs provoquant à la fois le développement d'une papillomatose respiratoire récurrente et la rechute tumorale peut être le reflux gastro-œsophagien et/ou le reflux pharyngolaryngé. Le reflux gastro-œsophagien est une maladie multifactorielle dont la cause principale est le reflux gastro-œsophagien, c'est-à-dire le reflux involontaire du contenu gastrique ou gastro-intestinal dans l'œsophage. Il existe deux formes de reflux : physiologique et pathologique. Le reflux physiologique se caractérise par une faible fréquence (pas plus de 20 à 30 épisodes par jour), une courte durée (pas plus de 20 secondes) et l'absence de symptômes cliniques. Il ne provoque pas le développement d'une œsophagite et survient chez les personnes en bonne santé de tout âge, plus souvent après avoir mangé. Le reflux pathologique survient à tout moment de la journée et se caractérise par une fréquence élevée (plus de 50 épisodes par jour avec pH
On pense que même un épisode de diminution du pH
Le reflux gastro-œsophagien et/ou pharyngolaryngé est retrouvé chez tous les patients. Dans le même temps, la combinaison du reflux gastro-œsophagien et du reflux pharyngolaryngé avec un haut degré de fiabilité (p
Image clinique. Habituellement, le premier symptôme de la maladie est un enrouement, évoluant progressivement vers une aphonie complète. Souvent, les premiers symptômes de la maladie, notamment chez les jeunes enfants, sont confondus (sans examen endoscopique du larynx) avec une laryngite aiguë ; les enfants se voient prescrire diverses procédures physiothérapeutiques pour la région du larynx, ce qui peut entraîner une croissance rapide des papillomes. La sténose laryngée est le deuxième symptôme de la maladie et survient dans la plupart des cas dans le contexte d'un enrouement existant. divers degrés expressivité. Les phénomènes de sténose respiratoire, ainsi que d'enrouement, ont tendance à s'accentuer ; si une assistance rapide n’est pas fournie, ils peuvent évoluer vers l’asphyxie. Au début de la maladie, la sténose respiratoire ne survient que lorsque l'enfant est agité ou pendant l'alimentation et l'activité physique, puis au repos. Dans ce cas, outre l'enrouement, lors de l'examen physique, on note un stridor inspiratoire ou biphasique, une rétraction des zones conformes de la poitrine, une participation des muscles auxiliaires à l'acte de respiration et d'autres signes d'obstruction des voies respiratoires. Plus l'enfant est jeune, plus les symptômes de sténose laryngée augmentent rapidement, associés à sa taille liée à l'âge. Les toux persistantes ou les infections respiratoires répétées sont beaucoup moins fréquentes chez les enfants.

La papillomatose respiratoire récurrente chez les enfants, en particulier les jeunes enfants, peut être cliniquement maligne, en raison de la croissance rapide des papillomes dans la partie la plus étroite des voies respiratoires ; dans certains cas, il est nécessaire d'opérer les patients une fois par mois, et parfois plus souvent. Cependant, la croissance des papillomes dans le larynx peut s’arrêter spontanément à presque tout âge. Une rémission spontanée est observée dans environ 25 % des cas. Cette évolution de la maladie peut être associée à la puberté (activation des hormones sexuelles), à des changements immunologiques (« maturation ») du corps et à d'autres raisons. Cependant, il faut garder à l’esprit que l’évolution clinique de la maladie est imprévisible. Même en cas d'absence de croissance des papillomes à long terme, pendant plusieurs années, à notre avis, il serait incorrect d'utiliser le terme « récupération », mais le terme « rémission persistante » doit être respecté. Selon nos données, la croissance des papillomes dans le larynx chez 5 % des patients reprend quatre ans ou plus après la rémission clinique, pendant laquelle les papillomes n'ont pas été détectés même lors d'examens répétés du larynx au microscope opératoire ; De plus, la période de rémission clinique la plus longue avant la récidive tumorale parmi les patients que nous avons observés était de 35 ans. En règle générale, le facteur provoquant dans de tels cas peut être des effets immunosuppresseurs ou des états d'immunodéficience physiologique : infection virale-bactérienne, traumatisme, situation de stress, grossesse et autres conditions pouvant provoquer la réactivation du virus du pipillome humain et la transformation d'une infection latente en un manifeste. La propagation des papillomes aux parties sous-jacentes des voies respiratoires peut être facilitée par la forte activité du processus, les interventions chirurgicales fréquentes et la durée de la maladie ; cependant, la trachéotomie est la principale cause de papillomatose de la trachée, des bronches et des poumons.

La trachéotomie et la canulation trachéale ultérieure sont les principales conditions du développement de la papillomatose trachéale. Le processus affecte les voies respiratoires sous-jacentes chez plus de 90 % des porteurs de canules trachéales. La grande majorité des patients subissent une trachéotomie à l'âge de 2 à 5 ans, lorsque l'activité du processus est la plus élevée, et l'ablation des papillomes présente des difficultés importantes, en particulier par les oto-rhino-laryngologistes qui n'ont pas suffisamment d'expérience et ne disposent pas de l'équipement nécessaire. Dans ces conditions, la trachéotomie est le seul moyen de sauver un enfant étouffé. Les premiers signes de papillomatose trachéale - détérioration de la respiration par une canule de trachéotomie - apparaissent chez la plupart des patients au cours de la première année de canulation trachéale.

La papillomatose pulmonaire est la forme la plus rare de papillomatose respiratoire récurrente ; Seules quelques dizaines de ces patients ont été décrits dans la littérature mondiale. Dans la plupart des cas, cette maladie se développe chez les porteurs chroniques de canules trachéales. Nous avons observé un seul patient chez lequel une papillomatose pulmonaire s'est développée six mois après une intubation nasotrachéale prolongée provoquée par une sténose respiratoire, elle-même provoquée par la croissance de papillomes laryngés. Le mécanisme de développement de la papillomatose pulmonaire est apparemment similaire à celui de la papillomatose trachéale. Les papillomes pulmonaires uniques peuvent être réséqués, mais le processus est généralement disséminé. Chez la plupart des patients souffrant de papillomatose pulmonaire, le processus devient malin et entraîne la mort. Dans la grande majorité des cas, la papillomatose des voies respiratoires inférieures se développe chez les patients infectés par le papillomavirus humain de type 11. De plus, la maladie chez eux est plus agressive par rapport aux patients souffrant de papillomatose isolée du larynx : âge d'apparition de la maladie à le temps de la première opération pour éliminer les papillomes chez les enfants atteints de papillomatose des voies respiratoires inférieures est nettement plus court, ils nécessitent davantage d'interventions chirurgicales et la période entre les rechutes chez ces patients est plus courte.

Diagnostique. L'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes de la papillomatose et son diagnostic est varié et peut aller de plusieurs mois à quelques années, ce qui dépend à la fois du taux de croissance des papillomes, de l'âge de l'enfant et de l'expérience des médecins. En règle générale, le diagnostic de papillomatose respiratoire récurrente est posé au cours de la première année suivant l'apparition des symptômes, et plus les symptômes progressent rapidement, plus la maladie est diagnostiquée tôt.

Le diagnostic de papillomatose respiratoire récurrente n'est dans la plupart des cas pas difficile. Le « gold standard » en matière de diagnostic est l’endoscopie des voies respiratoires par fibre optique et surtout la microlaryngoscopie directe sous anesthésie. Il vous permet de différencier la papillomatose respiratoire récurrente des autres maladies dès les premiers stades de la maladie chez les enfants de tout âge, bien sûr, avec vérification histologique ultérieure du diagnostic. En microlaryngoscopie, les papillomes sont de couleur rose pâle, parfois avec une teinte grisâtre, avec une surface typiquement inégale à grain fin ou finement lobée, rappelant un mûrier, une grappe de raisin ou une crête de coq.

La localisation primaire la plus courante des papillomes laryngés est la zone de la commissure et le tiers antérieur des cordes vocales. Aux stades ultérieurs de la maladie, les papillomes peuvent se propager à toutes les parties du larynx, affectant l’épiglotte, les cartilages aryténoïdes et la sous-glotte. La localisation primaire des papillomes dans la région sous-glottique du larynx, de la trachée et des bronches est extrêmement rare. Habituellement, les papillomes ont une base large, mais dans certains cas, ils se développent comme un conglomérat « sur une tige » ; en même temps, ils peuvent vomir, provoquant des accès de toux.

La localisation des papillomes trachéaux est variée : elle apparaît comme une forme courante de la maladie, lorsque les papillomes se développent sur toutes les parois de la trachée sur une grande surface ; et localisé, lorsque la croissance des papillomes dans la trachée est limitée à la partie cervicale de la trachée, à l'extrémité inférieure du tube de trachéotomie ; dans ce dernier cas, la respiration par la canule de trachéotomie reste libre. Parfois, il est possible de cracher des conglomérats de papillomes trachéaux à travers une sonde de trachéotomie.

La papillomatose trachéale est déterminée par endoscopie, la papillomatose pulmonaire peut être diagnostiquée par examen radiographique des organes thoraciques - des ombres caractéristiques en forme d'anneau sont détectées sur une radiographie ou une tomodensitométrie, qui peuvent être multiples ou uniques.

Morphologiquement, le papillome est une tumeur bénigne, une formation présentant une surface inégale et finement lobulée de couleur rouge, rose ou blanche. La couleur de la tumeur dépend de la présence de vaisseaux sanguins, de l'épaisseur et du degré de kératinisation de l'épithélium. La plupart des chercheurs considèrent le papillome comme une tumeur fibroépithéliale, constituée d'excroissances papillaires d'épithélium pavimenteux stratifié et de stroma du tissu conjonctif, qui contient un nombre plus ou moins grand de cellules et de vaisseaux. À la suite de l'infection des cellules de la couche basale de l'épithélium par le virus du papillome humain, leur maturation anormale et leur différenciation altérée se produisent. Le résultat du « retard » de maturation est « l’accumulation » de cellules dans la couche basale, qui est définie histologiquement comme une hyperplasie basale ou une papillomatose.

En termes de densité, les papillomes sont soit très mous, soit denses, ce qui s'explique par la nature du réseau vasculaire et le degré de collagénisation du stroma, ainsi que par la sévérité de la kératinisation de la couche épithéliale superficielle, qui, à son tour, est associée à l'âge du patient, à la durée de la maladie et au traitement antérieur en cas de rechute. Les papillomes « mous » sont observés principalement chez les enfants, et les papillomes « durs » sont observés principalement chez les adultes. Dans l'enfance, une prolifération uniforme et significative du tissu épithélial et conjonctif du papillome est généralement déterminée, qui se traduit par un grand nombre de mitoses dans l'épithélium, la présence d'un stroma fibreux lâche et mou contenant un grand nombre de vaisseaux et d'infiltrats. Parallèlement, des phénomènes de sclérose et d'infiltration inflammatoire chronique ont été constatés dans le stroma sous-jacent, pouvant être associés à de multiples interventions chirurgicales. Les papillomes chez l'adulte se caractérisent par une croissance moins prononcée de l'épithélium, sa kératinisation intense ; le stroma des papillomes est constitué de tissu conjonctif fibreux grossier, souvent hyalinisé, avec moins de cellules et de vaisseaux. Une caractéristique des papillomes « adultes » est l’incidence élevée de dysplasie épithéliale par rapport aux papillomes « juvéniles ».

La véritable malignité des papillomes juvéniles, caractéristiques des papillomes adultes « durs », est extrêmement rare. Cependant, cette possibilité ne peut être exclue, notamment chez les filles, si la papillomatose n'a pas subi d'involution au début de la puberté. La malignation est précédée de modifications dysplasiques de l'épithélium sous la forme de violations de la stratification, de zones de kératinisation pathologique, d'une activité mitotique accrue avec des figures de fission dans les parties moyennes et supérieures de la couche épineuse.

Comme mentionné ci-dessus, l'un des facteurs influençant l'évolution de la papillomatose respiratoire récurrente peut être la présence d'un reflux gastro-œsopharyngé et d'un reflux pharyngolaryngé. Le « gold standard » pour diagnostiquer à la fois le reflux gastro-œsopharyngé et le reflux pharyngolaryngé est la pH-métrie quotidienne de l'œsophage, qui permet de déterminer le type de reflux (acide ou alcalin), le nombre total d'épisodes de reflux dans la journée et leur durée. (le pH normal de l'œsophage est de 5,5 à 7,0, en cas de reflux, le pH est inférieur à 4 ou supérieur à 7), lien avec la prise alimentaire, position du corps.

Chirurgie. Les principaux objectifs du traitement chirurgical des patients souffrant de reflux respiratoire récurrent sont de restaurer la perméabilité des voies respiratoires ; préserver et restaurer la fonction vocale, éviter la trachéotomie. L'ablation chirurgicale des papillomes des voies respiratoires est réalisée sous anesthésie.

Les modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie endolaryngée font débat. Différentes méthodes de soulagement de la douleur sont utilisées : intubation et anesthésie nasopharyngée, anesthésie combinée avec ventilation artificielle par injection d'oxygène. Cependant, tous les types de soulagement de la douleur ci-dessus, ainsi que des qualités positives, présentent un certain nombre d'inconvénients importants : la sonde endotrachéale bloque considérablement le champ opératoire et complique l'action du chirurgien, une surdose d'anesthésiques lors d'une anesthésie nasopharyngée entraîne une hypoxie et une hypercapnie, et du fait d'une anesthésie superficielle, un spasme réflexe des muscles laryngés peut arriver. Lors de la ventilation à l'aide d'un injecteur de flux d'injection, non seulement le sang peut pénétrer dans l'arbre trachéobronchique, mais également les particules de tissu retirées lors de l'intervention chirurgicale ; la possibilité d'un emphysème ou d'un pneumothorax ne peut être exclue. Chez les enfants, les méthodes d'anesthésie nasopharyngée au fluorotane ou d'anesthésie avec ventilation artificielle à haute fréquence transcathéter dans des conditions d'anesthésie intraveineuse totale à base de propofol, de kétamine et de fentanyl à petites doses sont principalement utilisées.

La méthode la plus courante pour éliminer les papillomes afin de restaurer la lumière des voies respiratoires est la méthode de microchirurgie endolaryngée. Sous le contrôle d'une laryngoscopie directe à l'aide d'un microscope opératoire (avec une focale de 400 mm) ou d'une optique rigide, les papillomes sont retirés à l'aide de pinces laryngées à pointes en forme de cuillère ou de bec. Pour faciliter l'anesthésie, l'opération commence par l'élimination des conglomérats de papillomes faisant saillie dans la lumière des voies respiratoires, ce qui permet l'expansion la plus rapide de la glotte. Pour éviter un traumatisme important des cordes vocales lors de l'ablation des papillomes, des mouvements avec des pinces doivent être effectués le long du pli. Si nécessaire, le sang est aspiré du larynx et de la trachée à l'aide d'une aspiration électrique. La possibilité d'un laryngospasme pendant une intervention chirurgicale doit être gardée à l'esprit ; Pour ce faire, une sonde endotrachéale doit être prête pour une éventuelle intubation.

Les avantages de la méthode de destruction endolaryngée des papillomes au laser sont une haute précision d'exposition, un faible saignement et l'absence de cicatrices macroscopiques. Les plus utilisés en chirurgie endolaryngée au laser sont les lasers CO2, qui sont conjugués à un microscope opératoire via un adaptateur avec un micromanipulateur, ce qui permet de libérer complètement le champ opératoire. La technique de chirurgie au laser CO2 est la suivante. L'intervention est réalisée sous le contrôle de microlaryngoscopie directe. Les gros conglomérats de papillomes sont saisis avec des pinces ou des pincettes et coupés à la base avec un faisceau laser d'une puissance allant jusqu'à 10-15 W, avec un temps d'exposition de 0,2 à 0,5 s. Après avoir éliminé les principaux conglomérats, les papillomes restants sont éliminés avec des impulsions laser uniques de même puissance, mais avec une exposition plus courte - 0,1 à 0,2 s chacune. Avec un soin particulier, les papillomes sont retirés dans la zone des commissures ; pour éviter d'éventuelles cicatrices, il est conseillé d'enlever les papillomes de cette zone d'un côté et des autres lors d'une opération répétée. Pour éliminer les papillomes des plis vestibulaires et de la surface médiane inférieure des cordes vocales, des protecteurs en forme de cône sont utilisés, qui permettent la rotation vers l'extérieur du pli vocal ou vestibulaire.

Cependant, cette méthode de chirurgie au laser, en particulier dans les cas de croissance généralisée et obstructive de papillomes, présente un inconvénient important : la longue durée de l'intervention. Par conséquent, dans la pratique, il est plus pratique d'utiliser une méthode combinée - élimination des gros conglomérats à l'aide de microinstruments, suivie d'une destruction au laser des papillomes restants. La combinaison de techniques microchirurgicales et laser réduit la durée de l'opération, permet d'éliminer rapidement la sténose respiratoire et d'éliminer soigneusement les conglomérats et les papillomes individuels. Les lasers à transfert d'énergie par fibre (YAG-holmium, YAG-néodyme, vapeur de cuivre, etc.) permettent une administration précise des fibres jusqu'aux structures du larynx et présentent certains avantages pour éliminer les papillomes des endroits difficiles d'accès du larynx - les ventricules et la surface inférieure des cordes vocales, la région sous-glottique, ainsi que la trachée et les bronches. À notre avis, parmi les lasers à fibre, le laser YAG-holmium (longueur d'onde 2,09 µm) est le plus efficace et le plus pratique pour la chirurgie endolaryngée.

L'interaction des tissus biologiques avec le rayonnement laser YAG-holmium présente un certain nombre de caractéristiques. Le coefficient d'absorption de ce rayonnement étant assez élevé, la quasi-totalité de l'énergie des impulsions est complètement absorbée par les tissus en très peu de temps (300 à 400 μs). C'est pourquoi l'effet de destruction apparaît déjà à une puissance de 1 W, mais sans réaction de brûlure, puisque le temps d'interaction est minime. Une plaie laser issue d'un laser YAG-holmium se caractérise par l'absence de zones de nécrose, et la zone d'inflammation est déterminée au niveau des cellules adjacentes à la plaie. L'absence de réaction de brûlure et le tissu pratiquement intact entourant le canal de la plaie (incision) contribuent à une cicatrisation rapide et de haute qualité des plaies laser après exposition au rayonnement laser YAG-holmium sans laisser de cicatrices ultérieures graves. Sur le plan technologique, le traitement chirurgical du reflux respiratoire récurrent par rayonnement laser YAG-holmium présente un certain nombre de caractéristiques et de différences par rapport aux technologies de chirurgie laser utilisant le rayonnement laser CO2 ou YAG-néodyme. Au cours du développement et des essais cliniques, des méthodes originales de coagulation et de destruction de divers tissus biologiques ont été développées.

La coagulation est réalisée en exposant la surface des tissus à un faisceau laser défocalisé. Ceci est possible si l'extrémité active du guide de lumière est maintenue au-dessus de la surface à une distance de 2 à 5 mm. Dans ce cas, avec l'augmentation de la distance, la surface de la surface traitée s'agrandit, mais la profondeur d'impact diminue, car la densité de puissance de rayonnement diminue.

La destruction de tissus biologiques à l'aide d'un faisceau laser holmium peut être réalisée selon deux modes : perforation et découpe. Les deux options sont réalisées lorsque l'extrémité active du guide de lumière entre en contact avec la surface du tissu. Si l'impulsion est unique, l'effet sur le tissu peut être comparé à une injection laser, et la profondeur de pénétration et de destruction est régulée en modifiant la puissance du rayonnement laser à l'aide du régulateur de « pompage ». La profondeur de la plaie laser dépend également de la structure du tissu biologique. Ainsi, des impulsions uniques forment des trous d'épingle dans les tissus et les perforent. Il est recommandé de recourir à cette technique en cas d'impact ponctuel et ciblé. L’extrémité active du guide de lumière est utilisée pour toucher la surface des résidus précis des papillomes (après retrait instrumental) et un seul « coup » est tiré avec un faisceau laser. Ensuite, l'extrémité du guide de lumière est déplacée vers un autre point au-dessus du même papillome et le « tir » est répété. Vous pouvez couper les tissus en augmentant la fréquence d'impulsion à 10-15 Hz et en utilisant notre technique proposée pour éliminer le tissu cicatriciel qui apparaît après des interventions répétées sur le larynx - principalement commissurales. L'essence de cette technique est la suivante. L'extrémité active du guide de lumière, en contact avec le tissu biologique, est lentement déplacée de sorte que la blessure de chaque impulsion suivante corresponde à la blessure de l'impulsion précédente.

Cela crée une ligne de coupe. Si le tissu coupé est dans un état de tension, les bords de la coupe divergent et une plaie coupée typique se forme. S'il n'y a pas de tension (tension, étirement) du tissu, la coupure du faisceau laser est difficile à différencier, car les bords de la plaie s'effondrent et le saignement est généralement absent. Dans de tels cas, il convient de combiner l'effet de contact sur le tissu avec l'effet coagulant d'un faisceau défocalisé lors de l'étirement instrumental du tissu. Il convient également de noter qu'en changeant le mode de fréquence de rayonnement et de focalisation (contact, sans contact avec modification de la distance entre l'extrémité du guide de lumière et l'objet), la destruction des tissus peut être effectuée en contrôlant strictement à la fois sa surface et profondeur.

Immédiatement avant de travailler avec un patient, il est nécessaire de tester le rayonnement laser. Lorsque le rayonnement atteint la surface de la membrane muqueuse, une tache blanchâtre se forme. Si cette tache est plus petite que la zone destinée à la coagulation, des impulsions uniques répétées de rayonnement sont alors effectuées, déplaçant l'extrémité du guide de lumière et superposant les taches de coagulation les unes sur les autres jusqu'à ce que toute la surface soit soumise à la coagulation. Cette technique est utilisée lors du développement des compétences de travail avec un laser ou dans des cas nécessitant un contrôle particulièrement minutieux de la surface à traiter. Si le chirurgien connaît suffisamment bien cette technique, que la surface coagulée est facilement visible et accessible, le processus de coagulation peut alors être accéléré en augmentant la fréquence des impulsions laser (10-15 Hz) et en balayant rapidement avec un faisceau laser. Dans ce cas, une zone de coagulation continue est formée de la forme décrite par l'extrémité du guide de lumière.

Pour la microchirurgie endolaryngée, des protecteurs en fibres métalliques sont utilisés. Cette méthode permet d'éviter le « jitter » de l'extrémité active de la fibre et de diriger le faisceau laser strictement localement. Il convient de noter que les méthodes proposées pour la chirurgie endolaryngée au laser sont, en règle générale, facilement maîtrisées par les praticiens et, à mesure qu'elles sont maîtrisées, trouvent une large application, remplaçant les méthodes traditionnelles. Ainsi, on peut dire que ces technologies ont un haut degré de reproductibilité.

Allumage d'un mélange gaz-narcotique - complication possible chirurgie endolaryngée au laser. Pour éviter cette complication, il faut faire attention à l’interaction entre l’anesthésiste et le chirurgien opérant avec un laser dans la lumière des voies respiratoires. La pratique a montré que pour éviter l'apparition d'un mélange gazeux-narcotique, il est nécessaire, sur ordre du chirurgien, d'arrêter la ventilation des poumons pendant 10 à 20 secondes, c'est-à-dire pendant toute la durée de l'opération au laser. Cette technique est une caractéristique des opérations laser. Pendant l'opération, le strict respect des mesures de sécurité est nécessaire : pour éviter d'endommager les tissus intacts et le chirurgien par le faisceau laser réfléchi, il est nécessaire d'utiliser des instruments à revêtement mat ; dans le même but, les yeux du patient doivent être couverts de lunettes spéciales ; il est nécessaire d'utiliser des sondes endotrachéales renforcées spéciales.

La méthode de traitement cryochirurgical est indiquée pour une forme limitée de papillomatose laryngée, principalement avec une croissance conglomérée de papillomes et, dans une certaine mesure, avec les premiers signes de rechute tumorale. Les formes courantes et obstructives de papillomatose laryngée sont des contre-indications au recours à la cryochirurgie. Le recours à la cryodestruction dans ces formes de la maladie a conduit dans une certaine mesure à discréditer la méthode. Dans la grande majorité des cas, l'intervention cryogénique est réalisée après l'ablation chirurgicale des papillomes. En tant que méthode indépendante, la cryochirurgie ne peut être prescrite que pour de petits papillomes isolés des voies respiratoires. Les aspects positifs de la méthode sont l’absence de sang et l’absence de cicatrices grossières ultérieures.

L'étude histologique des papillomes au cours de la cryothérapie a révélé un effet nécrosant alternatif de la congélation locale. Pour effectuer la cryodestruction, on utilise à la fois des appareils dans lesquels l'azote liquide sert d'agent de refroidissement, et des appareils beaucoup plus pratiques à utiliser, dans lesquels du protoxyde d'azote ou du dioxyde de carbone est utilisé comme agent de refroidissement. L'intervention est réalisée sous anesthésie nasopharyngée au fluorotane sous le contrôle de la microlaryngoscopie directe. En règle générale, trois séances de cryothérapie sont effectuées sur deux semaines, pour un total de 6 à 8 séances par traitement. Au cours d'une séance de cryothérapie, de 2 à 10 cryoapplications sont réalisées.

La technique de cryothérapie est la suivante. Une cryosonde non refroidie est insérée dans le larynx et légèrement pressée contre le papillome ou, si la méthode est utilisée après l'ablation chirurgicale des papillomes, sur le site de leur croissance ; puis allumez l'appareil. La pointe de la cryosonde est gelée au papillome. La taille de la zone de congélation est déterminée par la durée de la cryoapplication, qui peut généralement aller jusqu'à 20 à 30 s. La mise hors tension de l'appareil entraîne un gel progressif de la pointe, après quoi la cryosonde peut être retirée du larynx ou une autre zone du larynx peut être soumise à un gel local.

Il faut garder à l'esprit la possibilité d'un œdème postopératoire de la muqueuse laryngée, pour lequel des expositions minimales (5-10 s) et le nombre d'applications (2-3) doivent être utilisés lors de la première séance de cryodestruction pour déterminer la sensibilité individuelle du tissu laryngé. Des précautions particulières doivent être prises lors de la réalisation d'une cryothérapie dans la région sous-glottique, en particulier chez un jeune enfant n'ayant pas été trachéotomisé auparavant. Chez le jeune enfant, il est conseillé de réduire légèrement la durée des cryoapplications ainsi que leur nombre. La désintégration ultrasonique des papillomes laryngés est réalisée à l'aide d'un guide d'ondes spécial sous le contrôle de la laryngoscopie directe. L'échographie transforme les papillomes en une émulsion acellulaire, aspirée par le larynx. Malgré l'absence de cellules de papillomes dans l'émulsat, il est possible qu'un virus y soit présent, ce qui peut provoquer une fréquence élevée de rechutes et la propagation des papillomes vers les parties distales des voies respiratoires. En plus, caractéristiques de conception le guide d'ondes rend difficile son utilisation dans les parties difficiles d'accès du larynx.

Malgré l'amélioration des méthodes de traitement chirurgical du reflux respiratoire récurrent, leur utilisation sous forme isolée ne résout dans la plupart des cas pas l'un des principaux problèmes de rééducation des patients, à savoir l'obtention d'une rémission stable de la tumeur, et nécessite de multiples interventions chirurgicales, chez de nombreux patients. numérotés par dizaines, et parfois par centaines. Selon nos données, une rémission stable de la papillomatose en utilisant uniquement des méthodes de traitement chirurgical ne se produit que chez un quart des enfants. Même après l'élimination la plus complète des papillomes, leur récidive fréquente peut être due au fait que le virus du papillome humain est localisé dans des tissus visuellement inchangés, qui peuvent ensuite servir de source d'infection « interne ». Des interventions chirurgicales répétées, souvent pratiquées mensuellement ou même plus souvent, conduisent au développement d'une chondropérichondrite et d'une sténose cicatricielle du larynx. Selon nos données, les opérations endolaryngées répétées visant à éliminer les papillomes sont la deuxième cause la plus fréquente de sténose laryngée-trachéale acquise, après l'intubation nasotrachéale prolongée, qui est la principale complication du traitement chirurgical, se développant dans 23,3 % des cas.

Thérapie anti-rechute. Dans la plupart des cas, le recours isolé à un traitement chirurgical n’empêche pas la récidive de la tumeur, c’est-à-dire qu’il s’agit essentiellement d’une méthode palliative. Une circonstance importante est le coût élevé du traitement : rien qu'aux États-Unis, le coût annuel du traitement des enfants souffrant de reflux respiratoire récurrent était au milieu des années 90 du 20e siècle. était de 110 millions de dollars. À cet égard, la plupart des patients, afin d'arrêter la croissance des papillomes ou, au moins, d'augmenter la période entre les rechutes, se voient prescrire diverses méthodes de traitement anti-rechute, c'est-à-dire que les patients reçoivent un traitement combiné (chirurgical et thérapeutique). Plus de 50 méthodes différentes de traitement anti-rechute ont été proposées, mais elles ne sont pas efficaces dans tous les cas et nombre d’entre elles entraînent des effets secondaires importants. De plus, à ce jour, aucune méthode pathogénétique radicale n'a été trouvée pour le traitement du reflux respiratoire récurrent.

Le traitement par interféron pour le reflux respiratoire récurrent est actuellement une méthode de traitement généralement acceptée. Les interférons sont un groupe de protéines ou glycoprotéines biologiquement actives synthétisées par la cellule au cours d'une réaction protectrice contre des agents étrangers. Les interférons sont des modificateurs biologiques de la réponse immunitaire. Toutes les cellules du corps ont la capacité de produire des interférons à un degré ou à un autre, mais les producteurs d'interférons les plus puissants sont les cellules immunocompétentes. Lorsque les cellules sont stimulées par un inducteur, les gènes codant pour les protéines interférons sont activés et la traduction-production de ces protéines se produit. Les interférons sont sécrétés dans le liquide extracellulaire et agissent via des récepteurs sur d'autres cellules, stimulant le processus de synthèse des protéines, ce qui augmente la résistance de la cellule à un agent étranger. Il est possible de transférer de telles protéines vers des cellules voisines qui ne sont en contact ni avec l'inducteur ni avec les interférons eux-mêmes.

Les interférons provoquent divers effets qui se manifestent à la fois au niveau cellulaire et systémique, notamment : des effets antiviraux, antitumoraux, immunomodulateurs et radioprotecteurs. Bien que les interférons n'aient pas d'effet néfaste direct sur le virus, ils sont capables d'influencer les principaux maillons de l'étiologie et de la pathogenèse du reflux respiratoire récurrent, provoquant une résistance antivirale des cellules sensibles aux virus et induisant la synthèse d'inhibiteurs et d'enzymes. qui empêchent la reproduction des virus et contrôlent la prolifération cellulaire.

Les médicaments à base d'interféron existants peuvent être classés selon le type d'interféron : os-interférons ; les interférons p ; les interférons y ; médicaments combinés (composés de différents types d’interféron); préparations complexes (interférons en association avec d'autres médicaments), selon le mode de préparation : interférons naturels (leucocytaires, lymphoblastiques, diploïdes) ; recombinant (obtenu par génie génétique). Les interférons naturels sont obtenus en stimulant certains types de cellules (leucocytes, lymphoblastes, cellules diploïdes), et les médicaments recombinants sont obtenus en introduisant le gène codant pour l'interféron dans les plasmides de cellules procaryotes, comme E. Coli, Pseudomanassp. Les interférons naturels sont un complexe complexe de diverses classes d'interférons avec des cytokines, qui déterminent les caractéristiques de leur action biologique, où l'activité immunomodulatrice joue un rôle majeur. Le principe actif des interférons recombinants correspond à un sous-type spécifique d'interférons. Les interférons recombinants ont des propriétés antivirales et antitumorogènes prédominantes. Actuellement, on utilise principalement des formes injectables recombinantes d'interférons - il s'agit de préparations d'interféron a-2-protéine recombinant humain, synthétisées par une souche bactérienne d'Escherichia coli, dans l'appareil génétique dont le gène de l'interféron a-2 leucocytaire humain est construit. -dans.

L'indication du traitement par interféron est une forme généralisée ou obstructive de papillomatose respiratoire récurrente avec une courte période (jusqu'à trois mois) entre les rechutes et/ou une propagation des papillomes aux voies respiratoires inférieures. Contre-indications : allergique, maladies cardiovasculaires, pathologie grave du foie et des reins, insuffisance médullaire, épilepsie et autres maladies du système nerveux central ;

Sensibilité accrue aux interférons et aux composants constitutifs du médicament, ainsi que modifications des paramètres de laboratoire pendant le traitement : leucocytopénie inférieure à 1,5x109/l, thrombocytopénie inférieure à 50x109/l, teneur en bilirubine supérieure à 20,5 µM/l, créatinine supérieure à 170 µM/l. Avant de prescrire le médicament, il est conseillé d'étudier le statut initial en interféron de l'enfant. Le traitement commence après l'élimination des papillomes. Notre expérience dans l'utilisation de médicaments à base d'interféron montre que la méthode de traitement en cours (administration du médicament quotidiennement pendant 1 mois, traitements répétés à 3 mois d'intervalle) n'est pas suffisamment efficace. Par conséquent, nous utilisons une méthode de traitement continu à long terme, lorsque le médicament est administré trois fois par semaine pendant un an ou plus, et la durée du traitement dépend de l'effet clinique dans chaque cas spécifique (le traitement est terminé 6 mois après le la croissance des papillomes s'est arrêtée).

L'interféron alpha-2 est administré par voie intramusculaire à raison de 100 à 150 000 UI/kg de poids corporel (mais pas plus de 3 millions d'UI) par injection. La complication la plus courante des formes injectables de préparations d'interféron est un syndrome pseudo-grippal général et une réaction pyrogène à court terme (depuis une fièvre légère jusqu'à 39 °C et plus), qui survient généralement après les 1 à 10 premières injections, plusieurs heures après l'administration du médicament. À cet égard, il est conseillé de faire les injections le soir afin que le pic d'augmentation de la température se produise pendant le sommeil. De plus, avec une réaction thermique prononcée, il est possible d'utiliser des antipyrétiques. Chez les enfants, en particulier les jeunes enfants de moins de 3 à 5 ans, et leurs parents, l'utilisation à long terme d'interférons injectables provoque naturellement une réaction négative. Pour éviter cela chez les plus jeunes, il est conseillé d'utiliser l'interféron alpha-2 sous forme de suppositoires rectaux à la posologie suivante : les 10 premiers jours - 1 suppositoire contenant 150 000 UI d'interférons (pour les enfants de moins de 3 ans) , 500 mille UI (pour les enfants de 3 à 5 ans) ou 1 million ME (pour les enfants de 5 ans et plus) deux fois par jour, puis 1 suppositoire 3 fois par semaine. Nous n’avons observé aucun effet secondaire lors de l’utilisation de ce médicament. Si l'interféron alpha-2 sous forme de suppositoires rectaux n'est pas suffisamment efficace dans les 1 à 2 ans suivant son utilisation, il est nécessaire d'utiliser des préparations d'interféron pour une administration intramusculaire.

Il faut tenir compte du fait que les interférons recombinants présentent une caractéristique qui, dans certains cas, réduit fortement leur efficacité dans le traitement des papillomatoses respiratoires récurrentes, à savoir l'apparition d'anticorps anti-interférons dans le sérum des patients en réponse à l'administration d'interférons recombinants. . Il existe deux types d'anticorps dirigés contre les interférons : les anticorps de liaison et les anticorps neutralisants. Les anticorps de liaison se forment généralement en premier et appartiennent aux immunoglobulines de classe M. On pense qu'ils ne sont pas dirigés contre la région de la molécule d'interféron qui détermine l'activité biologique des interférons. La présence d'anticorps de liaison dans le sérum sanguin n'a pas d'effet significatif sur l'efficacité du traitement par interféron chez les patients présentant un reflux respiratoire récurrent. Les anticorps neutralisants appartiennent aux immunoglobulines de classe G et sont dirigés contre des sections de la molécule d'interféron associées aux fonctions biologiques des interférons, réduisant ainsi l'activité antivirale et antiproliférative des interférons. L'efficacité du traitement par interféron chez les enfants souffrant de papillose respiratoire récurrente est en corrélation avec le niveau d'anticorps neutralisants dans le sérum sanguin. Parmi les patients présentant un titre élevé (de 7 à 10 unités spécifiques) d'anticorps neutralisants, le traitement par interféron n'a été efficace que dans 25 % des cas, tandis que chez les patients présentant un titre faible (de 0 à 2 unités spécifiques) d'anticorps neutralisants, il y avait un un effet positif du traitement par interféron a été noté dans 66,7 % des cas. À cet égard, pour déterminer la sensibilité individuelle du patient à l'interféron recombinant utilisé, avant de commencer le traitement par interféron et tous les 6 à 12 mois, il est conseillé de déterminer le degré d'activité neutralisante des anticorps dirigés contre les interférons.

Le déficit prononcé en interféron endogène, déterminé chez les patients atteints de papillomatose respiratoire récurrente, la fréquence élevée des effets secondaires lors de l'utilisation d'interférons recombinants et le coût élevé du traitement par ces médicaments permettent de recommander des inducteurs d'interféron endogène, en particulier l'acétate de méglumine et d'acridone, pour le traitement de la papillomatose respiratoire récurrente. L'acétate de méglumine et d'acridone est un inducteur d'interféron synthétique de faible poids moléculaire appartenant aux composés hétéroaromatiques, la classe des acridines (le principal ingrédient actif est l'acide acétique de l'acridine). Il possède un large éventail d'activités biologiques en raison de ses effets antiviraux, immunomodulateurs et anti-inflammatoires. Les principales cellules productrices d'interféron après l'administration du médicament sont les macrophages et les lymphocytes T et B. Le médicament induit des titres élevés d'interféron dans les organes et tissus contenant des éléments lymphoïdes, active les lymphocytes T et les cellules NK, normalise l'équilibre entre les sous-populations de T-helpers et de T-suppresseurs et supprime les réactions auto-immunes. Dans une étude dynamique du statut en interféron chez les enfants souffrant de papillomatose respiratoire récurrente, avant, pendant et après la fin du traitement, une augmentation du statut en interféron a été notée de 2 à 8 fois par rapport au niveau initial ; y compris chez 93,3 % des patients, il y a eu une augmentation de la production d'interférons a par les leucocytes du sang périphérique et chez 91,1 % des interférons y. L'acétate de méglumine et d'acridone est administré par voie intramusculaire à une dose de 3 à 5 mg/kg de poids corporel par jour ; les deux premières injections quotidiennement, puis aux jours 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 et 23. En cas d'évolution sévère de la maladie ou lors de l'utilisation du médicament en monothérapie anti-rechute, il est conseillé de compléter le traitement principal par un traitement de soutien - le médicament est administré à la même dose une fois tous les 10 jours pendant 3 -6 mois. Le médicament est déconseillé aux femmes enceintes.

Compte tenu de la gravité des modifications de l'immunité, en particulier du système T chez les enfants souffrant de papillomatose respiratoire récurrente, des médicaments immunostimulants ont été utilisés dans la pratique clinique, principalement l'extrait de thymus, qui affecte le système immunitaire T et, indirectement, le système B. Le médicament rétablit la réactivité immunologique altérée dans les conditions d'immunodéficience primaire et secondaire. Contrairement à d'autres médicaments connus ayant une action similaire, l'extrait de thymus n'affecte que les substances pathologiquement altérées. système immunitaire. De plus, en cas de production insuffisante d'interféron endogène, le médicament améliore sa synthèse.

Nous utilisons la méthode suivante de thérapie immunocorrectrice à base d'extrait de thymus chez les enfants souffrant de papillomatose respiratoire récurrente. Le traitement commence après l'ablation endolaryngée des papillomes. Le médicament est administré par voie sous-cutanée à la dose de 1 à 2 mcg/kg une fois par jour pendant 10 jours, puis une fois tous les 10 jours pendant 3 mois. L'heure d'administration du médicament - de 18 à 20 heures - est associée au rythme quotidien des fluctuations de l'activité thymique sérique, dont le « pic » est atteint à l'heure indiquée. Si nécessaire, le traitement est répété après 6 à 12 mois. Nous n’avons observé aucune complication ni effet secondaire lors de l’administration du médicament. Les contre-indications à l'utilisation du médicament sont la grossesse et l'allaitement.

Compte tenu de l'étiologie virale de la papillomatose, il est conseillé d'utiliser des médicaments antiviraux, principalement l'acyclovir, dans le traitement complexe de la maladie. Le mécanisme d'action du médicament repose sur la différence entre les enzymes codées dans la particule virale et les enzymes de la cellule humaine. L'acyclovir est un analogue de la désoxyguanosine. Pour être inclus dans l'ADN d'une cellule ou d'une particule virale, celle-ci doit subir une activation - phosphorylation. Dans une cellule infectée par un virus, contenu élevé la thymidine kinase virale, qui se lie à l'acyclovir un million de fois plus rapidement que les enzymes cellulaires. Après phosphorylation, le médicament s'accumule uniquement dans les cellules affectées par le virus, car la forme phosphorylée de l'acyclovir ne pénètre pas dans la membrane cellulaire. L'ADN polymérase virale incorpore l'acyclovir phosphorylé dans l'ADN viral et interrompt ainsi sa synthèse ; Dans le même temps, l’ADN polymérase virale ne peut pas incorporer l’acyclovir phosphorylé dans l’ADN d’une cellule humaine. Cela conduit à deux avantages principaux du médicament : une activité sélective élevée dans les cellules affectées du corps et une très faible toxicité pour les cellules humaines.

Le virus du papillome humain ne possède pas de thymidine kinase sensible à l'acyclovir, de sorte que le mécanisme d'action de l'acyclovir dans la pipillomatose respiratoire récurrente reste inconnu. La co-infection par le virus du papillome humain et le virus de l'herpès simplex a été retrouvée chez 50 % des adultes et 38,5 % des enfants souffrant de pipillomatose respiratoire récurrente. Il est possible que le virus de l'herpès simplex provoque la réplication du virus du papillome humain et, lorsqu'il est exposé à l'acyclovir, le taux de réplication de l'ADN du virus du papillome humain diminue indirectement.

La thérapie photodynamique est basée sur l'interaction d'un photosensibilisateur qui s'accumule sélectivement dans la tumeur, d'un rayonnement laser d'une longueur d'onde correspondant au pic d'absorption du photosensibilisateur et de l'oxygène saturant le tissu tumoral. Le mécanisme de l'effet néfaste de la thérapie photodynamique consiste en des changements intracellulaires dus à l'interaction avec l'oxygène singulet, qui provoque la mort cellulaire s'il est présent en quantité suffisante, et à l'interaction des facteurs dommageables de la thérapie photodynamique et système vasculaire tumeurs. Étant donné que l'oxygène singulet est toxique à la fois pour les cellules tumorales et normales, la propriété du photosensibilisateur de se concentrer dans la tumeur, y compris les papillomes laryngés, lui permet de protéger les tissus normaux des effets néfastes.

La technique de thérapie photodynamique était la suivante. Le photosensibilisant a été administré par voie intraveineuse à raison de 1,5 à 5 mg/kg de poids du patient. L'irradiation laser a été réalisée deux fois : après 24 et 48 heures. La dose lumineuse totale était de 150 à 300 J/cm. Un appareil de thérapie laser à vapeur d’or d’une longueur d’onde de 628 nm a été utilisé. Le rayonnement laser a été délivré de deux manières : irradiation externe des zones de la membrane muqueuse visibles à travers la trachéotomie à l'aide d'un guide de lumière, au bout duquel se trouve une lentille de focalisation, et irradiation intracavitaire de la lumière du larynx et de la trachée à l'aide de guides de lumière. avec des diffuseurs cylindriques de différentes longueurs, qui étaient réalisés à travers le canal de biopsie d'un fibroscope ou à travers la lame d'un laryngoscope, si l'exposition était réalisée sous anesthésie. Dans d'autres cas, une anesthésie locale a été utilisée en raison de sensations douloureuses pendant l'exposition. Nous n’avons noté aucune complication liée à l’administration du médicament.

Dès la deuxième séance, une hyperémie et un gonflement de la muqueuse sont constatés dans la zone à traiter ; au bout d'une journée, des zones de dépôts fibrineux et le phénomène de nécrose hémorragique apparaissent. À la fin de la première semaine après la thérapie photodynamique, les phénomènes réactifs sont considérablement réduits et après 2 semaines, les papillomes ne sont généralement pas détectés visuellement.

Le principal inconvénient de la thérapie photodynamique réside dans les phénomènes réactifs prononcés après l'intervention, provoquant une sténose respiratoire chez les patients non trachéotomisés auparavant. À cet égard, les patients non trachéotomisés doivent réduire la dose totale de lumière, ce qui peut être compensé en augmentant la dose du photosensibilisant. Avec le développement d'une sténose respiratoire, les patients sont traités par un traitement symptomatique par inhalation et par déshydratation ; dans certains cas, une intubation trachéale peut être nécessaire. D'autres inconvénients de la thérapie photodynamique comprennent : des douleurs pendant 7 à 8 jours nécessitant l'administration d'analgésiques, une intoxication, une photosensibilité accrue pendant 3 à 4 semaines après l'administration du photosensibilisant.

Prévision. Malgré des recherches intensives, le problème de la pipillomatose respiratoire récurrente reste entier. L'évolution clinique de la maladie reste imprévisible. Il a été établi que le facteur étiologique du développement tumoral est le virus du pipillome humain, principalement de types 6 et 11 ; cependant, le mécanisme d’infection et, en particulier, les causes de l’évolution manifeste de la maladie ne sont pas clairs. Il est possible que diverses affections d'immunodéficience congénitale ou acquise conduisent au développement d'une papillomatose, dont la nature et la profondeur déterminent apparemment la variabilité clinique de la maladie. Même avec une évolution « favorable » de la maladie, la persistance du virus à long terme, voire à vie, persiste, ce qui pourrait à l'avenir, peut-être des décennies plus tard, provoquer le développement d'une rechute tumorale sous l'influence de facteurs provoquants.

Le principal moyen d'éliminer la sténose respiratoire provoquée par la croissance de papillomes dans le larynx reste la chirurgie endolaryngée, utilisant principalement des microinstruments et divers types de lasers chirurgicaux. Cependant, le recours isolé à la chirurgie n’empêche dans la plupart des cas pas le développement d’une récidive tumorale. À cet égard, un développement intensif est en cours divers types un traitement adjuvant visant à la fois à éliminer les défauts des systèmes immunitaire et interféron de l’organisme et à réduire le taux de réplication de l’ADN du papillomavirus humain. Actuellement, dans la plupart des cas, pour obtenir une rémission stable de la tumeur, les patients utilisent en combinaison diverses méthodes de traitement anti-rechute. Cependant, aucune méthode universelle de traitement anti-rechute n’a encore été développée.