Atrophie urogénitale. Troubles urogénitaux postménopausiques et traitement hormonal substitutif Syndrome urogénital

Le taux de femmes ménopausées consultant un gynécologue pour des troubles urogénitaux à Moscou n'est que de 1,5 %, contre 30 à 40 % chez les femmes des pays développés.

Voie urogénital : le vagin, l'urètre, la vessie et le tiers inférieur des uretères ont une seule origine embryonnaire et se développent à partir du sinus urogénital.

L'origine embryonnaire unique des structures du tractus urogénital explique la présence de récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et aux androgènes dans presque toutes ses structures : muscles, muqueuses, plexus choroïdes du vagin, Vessie et l'urètre, ainsi que les muscles et les ligaments du bassin. Cependant, la densité des récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et des androgènes dans les structures du tractus urogénital est nettement inférieure à celle de l'endomètre.

Développement prédominant de vaginite atrophique.
Le développement prédominant d'une cystourétrite atrophique avec ou sans symptômes d'altération du contrôle urinaire.

Isoler séparément les symptômes de la vaginite atrophique et de la cystourétrite est conditionnel puisque dans la plupart des cas ils sont combinés.

Les troubles urogénitaux, en fonction du moment d'apparition de leurs principales manifestations cliniques, sont classés à moyen terme. Le développement isolé de troubles urogénitaux ne survient que dans 24,9 % des cas. Chez 75,1 % des patientes, elles s'associent à un syndrome ménopausique, une dyslipoprotéinémie et une diminution de la densité osseuse. Le développement combiné de troubles urogénitaux avec d'autres troubles de la ménopause détermine la tactique du traitement hormonal substitutif (THS, voir préparations de THS).

Vaginite atrophique

Principal manifestations cliniques , les vaginites atrophiques sont : sécheresse et démangeaisons au niveau du vagin, écoulements récurrents, dyspareunie (maladie lors des rapports sexuels), saignements de contact.

La carence en œstrogènes bloque l'activité mitotique de l'épithélium parabasal, et donc la prolifération de l'épithélium vaginal en général.

La conséquence de l'arrêt des processus prolifératifs dans l'épithélium vaginal est la disparition du glycogène et son composant principal, les lactobacilles, est partiellement ou totalement éliminé du biotope vaginal.

La colonisation du biotope vaginal se produit à la fois par des micro-organismes exogènes et par la flore endogène, et le rôle des micro-organismes opportunistes augmente. Dans ces conditions, le risque de vaginite infectieuse et de développement d'une infection urologique ascendante, notamment d'urosepsis, augmente.

En plus de la perturbation de la microécologie du contenu vaginal, il existe une perturbation prononcée de l'apport sanguin à la paroi vaginale, pouvant aller jusqu'au développement d'une ischémie, et des modifications atrophiques de ses structures musculaires et du tissu conjonctif, conséquence d'une carence en œstrogènes. . En raison d'un apport sanguin altéré, la quantité de transsudat vaginal diminue fortement, une sécheresse vaginale et une dyspareunie se développent.

En raison de l'atrophie progressive des structures musculaires de la paroi vaginale, des muscles du plancher pelvien, de la déstructuration et de la perte d'élasticité du collagène, qui fait partie de l'appareil ligamentaire du bassin, un prolapsus des parois vaginales se développe et une cystocèle se forme, ce qui peut entraîner une augmentation injustifiée de la fréquence des interventions chirurgicales.

Diagnostic de la vaginite atrophique :

Les plaintes du patient concernant :
- sécheresse et démangeaisons dans le vagin;
- difficultés lors de l'activité sexuelle;
- écoulements récurrents désagréables, souvent considérés comme une colpite récurrente. Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de prendre en compte leur lien avec le début de la ménopause.
Méthodes d'examen objectives :
Colposcopie étendue - avec une colposcopie étendue, un amincissement de la muqueuse vaginale, des saignements, des hémorragies pétéchies et de nombreux capillaires translucides sont déterminés.
Examen cytologique - détermination du CPP (rapport du nombre de cellules kératinisantes superficielles à noyaux pycnotiques au nombre total de cellules) ou de l'indice de maturation (IM) - le rapport cellules parabasales/intermédiaires/superficielles pour 100 comptés. Avec le développement de processus atrophiques dans le vagin, la boîte de vitesses diminue à 15-20. L'IS est évaluée par le déplacement de la formule : un déplacement de la formule vers la gauche indique une atrophie de l'épithélium vaginal, vers la droite - une augmentation de la maturité de l'épithélium, qui se produit sous l'influence des œstrogènes.
La détermination du pH est réalisée à l'aide de bandelettes indicatrices de pH (leur sensibilité est de 4 à 7). Les bandelettes indicatrices sont appliquées sur le tiers supérieur du vagin pendant 1 à 2 minutes. U femme en bonne santé Le pH est généralement compris entre 3,5 et 5,5. La valeur du pH vaginal chez les femmes ménopausées non traitées est comprise entre 5,5 et 7,0 selon l'âge et l'activité sexuelle. Les femmes sexuellement actives ont un pH légèrement inférieur. Plus le pH est élevé, plus le degré d'atrophie de l'épithélium vaginal est élevé.

Actuellement, les gynécologues utilisent largement ( Indice de santé vaginale) ayant une partition (G. Bochman).

Valeurs de l’indice de santé vaginale	Élasticité	Transsouder	PH	Intégrité épithéliale	Humidité
1 point - degré d'atrophie le plus élevé	Absent	Absent	>6,1	Pétéchies, saignements	Sécheresse sévère, la surface est enflammée
2 points - atrophie sévère	Faible	Rare, superficiel, jaune	5,6-6,0	Saignement au contact	Sécheresse sévère, la surface n'est pas enflammée
3 points - atrophie modérée	Moyenne	Surface, blanc	5,1-5,5	Saignement lors du grattage	Le minimum
4 points - atrophie importante	bien	Modéré, blanc	4,7-5,0	Épithélium friable et mince	Modéré
5 points - normal	Excellent	Suffisant, blanc	<4,6	Épithélium normal	Normale

Cystourétrite atrophique, altération du contrôle urinaire

Les manifestations de la cystoétrite atrophique dans les troubles urogénitaux de la ménopause comprennent les symptômes dits « sensoriels » ou irritants :

Pollakiurie- augmentation du besoin d'uriner (plus de 4 à 5 épisodes par jour) avec libération d'une petite quantité d'urine à chaque miction.
Cystalgie- mictions fréquentes et douloureuses au cours de la journée, accompagnées d'une sensation de brûlure, de douleurs et de coupures au niveau de la vessie et de l'urètre.
Nycturie- augmentation du besoin d'uriner la nuit (plus d'un épisode de miction par nuit).

Le développement des symptômes de pollakiurie, de nycturie et de cystalgie chez les femmes ménopausées dépend de modifications atrophiques associées à un déficit en œstrogènes survenant dans l'urothélium, les plexus choroïdes de l'urètre et leur innervation.

La similitude de la structure de l'épithélium vaginal et de l'urètre a été déterminée en 1947 par Gifuentes. Il a également prouvé la capacité de l'urothélium à synthétiser du glycogène.

Compte tenu du développement de phénomènes atrophiques prononcés dans l'urothélium, le développement de symptômes « sensoriels » ou « irritants » s'explique par la sensibilité accrue de la membrane muqueuse atrophique de l'urètre, le triangle de Lieto, à la pénétration même de quantités minimes d'urine.

La carence en œstrogènes liée à l'âge affecte négativement l'apport sanguin à l'urètre, pouvant aller jusqu'au développement d'une ischémie. La conséquence en est une diminution de l'extravasation et une diminution de la pression intra-urétrale dont les 2/3 sont assurées par le plexus choroïde et la vascularisation normale de l'urètre.

Les processus atrophiques dans l'urothélium qui se développent à la suite d'une carence en œstrogènes, une diminution de la teneur en glycogène, entraînent une augmentation du pH similaire à la vaginite atrophique et augmentent le risque de développer une infection urologique ascendante.

Les symptômes de la cystoétrite atrophique peuvent survenir isolément ou être combinés avec le développement à la fois d'une véritable incontinence urinaire d'effort et mixte, lorsqu'une urgence s'ajoute à la véritable incontinence d'effort et qu'une incontinence par impériosité ou une incontinence urinaire se produit.

Incontinence urinaire

La véritable incontinence urinaire d'effort et l'incontinence urinaire sont une pathologie grave d'une grande importance socio-économique, qui a un impact extrêmement négatif sur la qualité de vie des femmes ménopausées.

Selon la définition de l'International Urinary Society (I.C.S.), la véritable incontinence urinaire d'effort est la perte involontaire d'urine associée à un effort physique, objectivement démontrable et provoquant des problèmes sociaux ou hygiéniques.

Au niveau de l'urètre, la rétention urinaire est possible lorsque la pression dans n'importe quelle partie de l'urètre est égale ou supérieure à la somme des pressions intravésicales et intra-abdominales, qui augmente avec le stress physique.

Le mécanisme de la continence urinaire est complexe et multifactoriel, et ses principales structures dépendent des œstrogènes.

Différentes combinaisons de symptômes de vaginite atrophique et de cystourétrite ont permis de distinguer 3 degrés de gravité des troubles urogénitaux : légers, modérés et sévères.

Évaluation de la gravité des troubles urogénitaux

Vers le facile Les degrés de troubles urogénitaux (UGR) comprennent une combinaison de symptômes de vaginite atrophique et de « symptômes sensoriels » de cystourétrite atrophique, sans altération du contrôle urinaire : sécheresse, démangeaisons, sensation de brûlure au niveau du vagin, écoulements désagréables, dyspareunie, pollakiurie, nycturie, cystalgie.

Au milieu La gravité des troubles urogénitaux comprend une combinaison de symptômes de vaginite atrophique, de cystourétrite et d'incontinence urinaire d'effort véritable (types I, II et III-a selon la Classification internationale, ou sévérité légère et modérée de l'incontinence urinaire selon D.V. Kahn).

Trop lourd Les degrés de troubles urogénitaux comprennent une combinaison de symptômes de vaginite atrophique, de cystouréthrite, d'incontinence urinaire d'effort véritable et d'incontinence urinaire.

Un degré sévère d'UGR correspond à un degré sévère d'incontinence urinaire selon D.V. Kahn et de type II B et III selon la Classification Internationale.

L'intensité de chaque symptôme UGR est évaluée sur une échelle de Barlow à 5 points, où 1 point correspond aux manifestations minimales des symptômes et 5 points correspondent aux manifestations maximales qui affectent négativement la vie quotidienne.

Examen des femmes souffrant de troubles urinaires

L'anamnèse soigneusement recueillie est d'une importance primordiale dans le diagnostic de la cystourétrite atrophique et de l'incontinence urinaire, dont les données indiquent un lien temporel entre l'apparition de la cystourétrite et la véritable incontinence urinaire d'effort ou l'incontinence urinaire avec l'apparition de la ménopause, ainsi que l'aggravation des symptômes de la maladie en fonction de la durée de la postménopause. De plus, lors de la collecte d'une anamnèse, une attention particulière est portée au nombre de naissances, au poids des enfants nés, à l'utilisation de forceps obstétricaux, au poids de la femme et à l'utilisation de médicaments ayant un effet diurétique.

L'examen d'une femme sur un fauteuil gynécologique permet de déterminer :

< >présence et degré de cystocèle ;

état des muscles du plancher pelvien.

Test de Valsalva : il est demandé à une femme avec la vessie pleine en position sur une chaise gynécologique de pousser avec force : en présence d'une véritable incontinence urinaire d'effort, chez 80 % des femmes le test est positif, comme en témoigne l'apparition de gouttes d'urine dans la zone de l'ouverture urétrale externe.
Test de toux - on demande à une femme avec la vessie pleine, assise sur une chaise gynécologique, de tousser. Le test est considéré comme positif si l'urine fuit en toussant. La valeur diagnostique de l'échantillon est de 86 %.
Test du joint d'une heure : - le poids initial du joint est déterminé. Une femme boit 500 ml de liquide et alterne entre différentes sortes activité physique (marcher, ramasser des objets sur le sol, tousser, monter et descendre les escaliers). Au bout d'une heure, le joint est pesé et les données sont interprétées comme suit :
Gain de poids:

<2г - недержания мочи нет.

2-1Og. - perte d'urine légère à modérée

10-15g - perte urinaire sévère

> 50 g - perte urinaire très importante.

Journal de miction hebdomadaire (rempli par le patient). Utilisé pour déterminer la gravité de l'incontinence urinaire.
la débitmétrie, une méthode non invasive qui permet d'évaluer la vitesse et le temps de vidange de la vessie et ainsi de juger du tonus du détrusor et de l'état de l'appareil de fermeture urétral.
une étude urodynamique complète, qui implique un enregistrement synchrone des fluctuations de la pression intravésicale, intra-abdominale et détrusorienne, déterminant l'état de l'appareil de fermeture urétral.
profilométrie urétrale - détermination de la pression urétrale maximale.
Etude urodynamique :

L'effet de la carence en œstrogènes sur l'activité sexuelle des femmes ménopausées

La fonction sexuelle est une combinaison de divers facteurs biologiques, interpersonnels et socioculturels. Avant la ménopause, la plupart des gens développent un modèle de comportement sexuel qui équilibre le désir, l’activité et la réponse sexuels. Changements physiologiques, survenant après la ménopause, réduisent souvent l'activité sexuelle d'une femme en raison de la dyspareunie, de l'incontinence urinaire, du manque de désir sexuel et l'orgasme. En raison de ce dysfonctionnement sexuel, des troubles psychologiques et une dépression peuvent se développer au cours du dernier tiers de la vie, entraînant des conflits au sein de la famille et sa désintégration ultérieure.

Les hormones ovariennes – les œstrogènes, les progestérones et les androgènes jouent un rôle essentiel dans la physiologie du désir et du comportement sexuels. L'importance des œstrogènes dans le comportement sexuel chez la femme est de prévenir les processus atrophiques dans le vagin, d'améliorer la circulation vaginale et vaginale, ainsi que de maintenir la perception sensorielle périphérique et leur effet bénéfique sur le système nerveux central. L'effet des œstrogènes sur la neurophysiologie, le tonus vasculaire, la croissance et le métabolisme des cellules du système urogénital fournit une explication biologique aux modifications de l'activité sexuelle après la ménopause en l'absence de THS. Les raisons de ces changements sont :

Les mécanismes d'action des œstrogènes sur les structures du tractus urogénital sont les suivants :

L'administration d'œstrogènes provoque une prolifération de l'épithélium vaginal, une augmentation de la synthèse du glycogène, une restauration de la population de lactobacilles dans le biotope vaginal et une restauration du pH acide du contenu vaginal.

Sous l'influence des œstrogènes, l'apport sanguin à la paroi vaginale est amélioré, la transsudation et son élasticité sont restaurées, ce qui entraîne la disparition de la sécheresse, de la dyspareunie et une augmentation de l'activité sexuelle.

Sous l'influence des œstrogènes, l'apport sanguin à toutes les couches de l'urètre s'améliore, son tonus musculaire et la qualité des structures de collagène sont restaurés, l'urothélium prolifère et la quantité de mucus augmente.
La conséquence de cet effet est une augmentation de la pression intra-urétrale et une diminution des symptômes de la véritable incontinence urinaire d'effort.

Les œstrogènes augmentent l'activité contractile du détrusor en améliorant le trophisme et le développement des récepteurs adrénergiques, ce qui augmente la capacité de la vessie à répondre à la stimulation adrénergique endogène.

Les œstrogènes améliorent la circulation sanguine, le trophisme et l'activité contractile des muscles du plancher pelvien, des structures de collagène qui composent l'appareil ligamentaire du bassin, ce qui favorise également la rétention urinaire et prévient le prolapsus des parois vaginales et le développement de la cystocèle.

Les œstrogènes stimulent la sécrétion d'immunoglobulines par les glandes paraurétrales, qui est l'un des facteurs de l'immunité locale qui empêche le développement d'une infection urologique ascendante.

L'hormonothérapie substitutive (THS) pour les troubles urogénitaux peut être réalisée avec des médicaments ayant des effets systémiques et locaux (voir Médicaments THS). L'hormonothérapie systémique substitutive comprend tous les médicaments contenant de l'estradiol, du valérate d'estradiol ou des œstrogènes conjugués. L'hormonothérapie substitutive locale comprend des médicaments contenant de l'estriol, un œstrogène qui a une activité sélective sur le tractus urogénital.

Choix du médicament THS

Le choix d'un THS systémique ou local (THS) pour le traitement des troubles urogénitaux est strictement individuel et dépend de l'âge de la patiente, de la durée de la postménopause, des principales plaintes, ainsi que de la nécessité de prévenir ou de traiter des modifications systémiques : syndrome ménopausique, dyslipoprotéinémie et l'ostéoporose. Le choix du traitement dépend de la gravité des troubles urogénitaux.

La thérapie locale est utilisée dans les situations suivantes :

Présence de troubles urogénitaux isolés ;

La présence de maladies nécessitant une prudence dans la prescription d'un THS systémique (asthme, épilepsie, endométriose sévère, fibromes, maladie du foie).

Si le traitement hormonal substitutif systémique n’a pas d’effet suffisant. (Chez 30 à 40 % des femmes, lors de l'utilisation d'un traitement systémique, les symptômes de la vaginite atrophique et de la cystourétrite ne sont pas complètement soulagés). Dans cette situation, une combinaison de thérapies systémiques et locales est possible.

Changements dans la structure démographique de la société dans la seconde moitié du XXe siècle. Cela a conduit à une augmentation de la proportion de femmes appartenant au groupe d’âge le plus avancé dans la population. Le nombre de femmes entrant en ménopause augmente chaque année. Si 75 ans sont considérés comme 100 %, alors la durée de la période prépubère est de 16 %, la période de reproduction est de 44 %, la période préménopausique est de 7 % et la période postménopausique est de 33 % (H. Haney, 1986). Autrement dit, une femme passe plus d'un tiers de sa vie dans un état de carence en hormones sexuelles féminines. La ménopause, n'étant pas une maladie en soi, entraîne une perturbation de l'équilibre endocrinien dans le corps de la femme, provoquant des bouffées de chaleur, de l'irritabilité, de l'insomnie, des troubles urogénitaux, ainsi qu'une augmentation du risque de développer de l'ostéoporose et maladies cardiovasculaires. Toutes ces données indiquent la nécessité de développer une série de mesures médicales et sociales pour protéger la santé, maintenir la productivité et une qualité de vie décente pour les femmes péri- et postménopausées.

DANS dernières années Dans la symptomatologie des troubles de la ménopause, le problème des troubles urogénitaux est devenu un leader, associé à leur impact négatif prononcé sur la qualité de vie des femmes ménopausées. L'incidence des troubles urogénitaux liés à l'âge atteint 30 %. Pendant la période périménopausique, des troubles urogénitaux surviennent chez 10 % des femmes, tandis que dans la tranche d'âge de 55 à 60 ans, chez 50 %. À l'âge de 75 ans, 2/3 des femmes ressentent déjà une gêne urogénitale, et après 75 ans, il est difficile de rencontrer une femme qui n'a pas présenté de symptômes individuels de troubles urogénitaux.

Les troubles urogénitaux de la ménopause sont un complexe de symptômes de changements secondaires associés au développement de processus atrophiques et dystrophiques dans les tissus et structures dépendants des œstrogènes du tiers inférieur du tractus génito-urinaire, de la vessie, de l'urètre, du vagin, des ligaments pelviens et des muscles du plancher pelvien.

Une augmentation progressive de l'incidence de l'atrophie urogénitale avec l'âge est associée à des changements métaboliques irréversibles liés à l'âge qui se développent dans le contexte d'une carence en œstrogènes. Le vagin, l'urètre, la vessie et le tiers inférieur des uretères ont une seule origine embryonnaire et se développent à partir du sinus urogénital. Ceci explique la présence de récepteurs d'œstrogènes, de progestérone et d'androgènes dans les muscles, les muqueuses, les plexus choroïdes du vagin, de la vessie et de l'urètre, ainsi que dans les muscles et ligaments du bassin.

Les processus de vieillissement du tractus urogénital se développent dans deux directions :

développement prédominant de vaginite atrophique;
développement prédominant d'une cystourétrite atrophique avec ou sans symptômes d'altération du contrôle urinaire.

La vaginite atrophique résulte d'une carence en œstrogènes et se caractérise par un amincissement brutal de la muqueuse vaginale, un arrêt des processus prolifératifs dans l'épithélium vaginal, une diminution de la production de glycogène par les cellules épithéliales, une diminution ou une disparition complète des lactobacilles et une augmentation dans le pH vaginal (voir).

Les principales manifestations cliniques de la vaginite atrophique sont la sécheresse vaginale et les démangeaisons, les pertes récurrentes, la dyspareunie et les saignements de contact.

Le diagnostic de la vaginite atrophique comprend :

La patiente se plaint de sécheresse et de démangeaisons au niveau du vagin ; écoulement récurrent, souvent considéré comme un symptôme de colpite récurrente ; saignement de contact.
méthodes d'examen objectives : colposcopie étendue : un amincissement de la muqueuse vaginale, des saignements, des hémorragies pétéchies, de nombreux capillaires translucides sont déterminés ; étude colpocytologique - détermination de l'indice caryopyénotique (KPI), qui diminue à 15-20 avec le développement de processus atrophiques dans le vagin, ou détermination de l'indice de maturation (IM). L'IS s'apprécie par un déplacement de la formule : un déplacement de la formule vers la gauche indique une atrophie de l'épithélium vaginal ; détermination du pH vaginal - le pH vaginal chez les femmes ménopausées non traitées est compris entre 5,5 et 7,0, selon l'âge et l'activité sexuelle. Les femmes sexuellement actives ont un pH légèrement inférieur. Plus le pH est élevé, plus le degré d'atrophie de l'épithélium vaginal est important.

Les manifestations de la cystourétrite atrophique comprennent des symptômes « sensoriels » ou irritants :

cystalgie - mictions fréquentes et douloureuses pendant la journée, accompagnées d'une sensation de brûlure, de douleurs et de coupures dans la vessie et l'urètre ;
pollakiurie - augmentation du besoin d'uriner (plus de quatre à cinq épisodes par jour) avec libération d'une petite quantité d'urine à chaque miction ;
nycturie - envie accrue d'uriner la nuit (plus d'un épisode de miction par nuit) ;
incontinence urinaire d'effort (lors d'une activité physique, de toux, d'éternuements, de rire, de mouvements brusques, de levée de poids) ;
incontinence urinaire (l'urine s'écoule sans effort en raison d'envies impératives).

Examen des femmes présentant des troubles urinaires :

plaintes des patients ;
Test de Valsalva - il est demandé à une femme avec la vessie pleine, assise sur une chaise gynécologique, de pousser avec force. Le test est considéré comme positif si des gouttes d'urine apparaissent dans la zone de l'ouverture urétrale externe ;
test de toux - on demande à une femme avec la vessie pleine placée sur une chaise gynécologique de tousser. Le test est considéré comme positif si l'urine fuit en toussant ;
test du joint - le poids du joint est déterminé après une heure exercice physique. Si le poids du coussin augmente de plus de 1 g, une incontinence urinaire survient ;
culture d'urine pour l'infection et la sensibilité aux antibiotiques ;
examen urodynamique (réalisé par des urologues) - débitmétrie, cystométrie, profilométrie urétrale, électromyographie.

L'identification des symptômes de la vaginite atrophique et de la cystourétrite est conditionnelle, car dans la plupart des cas ils sont combinés. Diverses combinaisons de symptômes de vaginite atrophique et de cystourétrite ont permis de distinguer trois degrés de gravité des troubles urogénitaux (V. E. Balan, 1997).

Les troubles urogénitaux légers (16 % des femmes) comprennent une combinaison de symptômes de vaginite atrophique et de « symptômes sensoriels » de cystourétrite atrophique sans perturbation de la miction.

Les troubles urogénitaux modérés (80 % des femmes) comprennent une combinaison de symptômes de vaginite atrophique, de cystourétrite et d'incontinence urinaire d'effort véritable.

Les troubles urogénitaux graves (4 % des femmes) comprennent une combinaison de symptômes de vaginite atrophique, de cystourétrite, d'incontinence urinaire d'effort réelle et d'incontinence urinaire.

Ainsi, il a été établi que la carence en œstrogènes est à l'origine du développement de troubles urogénitaux chez la femme ménopausée. Le problème du traitement des troubles urogénitaux est controversé. L’accent est mis sur le type de traitement hormonal substitutif (THS) considéré comme optimal. Le THS pour les troubles urogénitaux peut être réalisé avec des médicaments ayant des effets à la fois systémiques et locaux. Le THS systémique comprend tous les médicaments contenant de l'œstradiol, du valérate d'œstradiol et des œstrogènes conjugués.

Le THS local comprend des médicaments contenant de l'estriol. Le choix du type de THS pour le traitement des troubles urogénitaux est individuel et dépend de l’âge de la patiente, de la durée de la postménopause, des principales plaintes, de la nécessité de traiter le syndrome ménopausique ou de prévenir des troubles métaboliques tardifs.

La prescription d'un THS systémique doit respecter les règles généralement admises, prenant en compte les contre-indications absolues et relatives. Lors de la prescription d'un THS à des patients présentant des troubles urogénitaux, l'objectif est de restaurer l'état normal des structures locales hormono-dépendantes des sections inférieures. système génito-urinaire et la stimulation des mécanismes de défense des tissus biologiques.

Au moment de décider du type de médicament pour le THS, il est extrêmement important de déterminer :

phase de ménopause - périménopause ou postménopause ;
qu'il s'agisse d'un utérus intact ou que l'utérus est absent (s'il est absent, alors pourquoi l'hystérectomie a-t-elle été réalisée).

Pour un utérus intact, une thérapie combinée avec des médicaments contenant des œstrogènes et des gestagènes est utilisée :

en périménopause - médicaments biphasés (Climen, Klimonorm, Divina, Cyclo-Progynova, Femoston, etc.) ou médicaments triphasés (Trisequence);
en postménopause - médicaments monophasiques combinés en mode continu (Cliogest, Gynodian-Depot, Livial, Climodien, Pausogest, Femoston, etc.).

Chez les femmes après hystérectomie, l'exposition systémique est assurée par une monothérapie aux œstrogènes naturels en mode cyclique ou continu (estrophem, progynova, climara, divigel, estraderm).

Un rôle prioritaire dans le choix d'un THS pour les troubles du tractus urogénital provoqués par une diminution de la fonction gonadique appartient aux médicaments contenant de l'estriol qui ont une activité sélective par rapport au système génito-urinaire. La spécificité de l'action de l'estriol est déterminée par les caractéristiques de son métabolisme et son affinité avec les systèmes récepteurs correspondants. L'effet local des hormones stéroïdes se réalise grâce à leur diffusion passive dans les cellules de l'organisme. Retenant uniquement dans les cellules des tissus sensibles, ils forment des complexes avec les récepteurs cytosoliques, suivis d'une translocation dans le noyau cellulaire. De cette manière, l’action se réalise au niveau des structures génétiques de la cellule. Ceci détermine la spécificité de l'effet caractéristique d'un tissu donné.

La réponse des tissus aux effets des œstrogènes est déterminée par la concentration des récepteurs, leur structure et les propriétés des œstrogènes. L'estriol est le dernier métabolite du métabolisme des œstrogènes. Il est excrété par l'organisme sous forme conjuguée dans l'urine et n'est excrété qu'en petites quantités dans les selles, principalement sous forme non conjuguée.

Lorsque l'estriol est administré par voie orale, sa concentration maximale dans le plasma sanguin est atteinte après 1 à 2 heures. L'estriol qui pénètre dans le plasma sanguin ne se lie pas à la globuline liant les stéroïdes sexuels et est éliminé assez rapidement. L'estriol est l'œstrogène le moins actif avec un effet à court terme.

Il a été établi que les tissus sensibles à l'estriol sont largement représentés dans les parties inférieures du tractus urogénital. La thérapie à l'estriol favorise le développement et la restauration de l'épithélium vaginal et conduit également à la restauration des principaux éléments du tissu conjonctif - le collagène et l'élastine. Dans le même temps, l'essentiel dans la prescription de médicaments contenant de l'estriol est un effet systémique minimal. On sait que pour stimuler le développement de l'endomètre, la connexion de ses récepteurs avec les œstrogènes doit être durable, au moins 8 à 10 heures. L'estriol se lie aux structures qui y sont sensibles pendant 2 à 4 heures maximum. l'effet à court terme n'est pas suffisant pour la réaction proliférative de l'endomètre, mais suffisant pour influencer efficacement les structures des parties inférieures du tractus urogénital. Ainsi, avec une seule administration, l'estriol se lie au récepteur nucléaire pendant une courte période et ne provoque pas de prolifération endométriale, de sorte que l'ajout de progestatifs n'est pas nécessaire lors de l'administration.

Pour les troubles urogénitaux, la préférence est traditionnellement donnée à l'administration locale d'œstrogènes et notamment d'estriol (ovestin) sous forme de pommades et de suppositoires (voir).

Sous quelque forme que ce soit, les préparations contenant de l'estriol sont prises une fois par jour. La combinaison de formes systémiques et locales du médicament n'est pas recommandée.

Le choix du traitement dépend également de la gravité des troubles urogénitaux.

À degré léger gravité des troubles urogénitaux, les préparations d'estriol (suppositoires, crème) sont utilisées quotidiennement ou trois fois par semaine, selon la gravité symptômes cliniques. Lorsque les phénomènes de vaginite atrophique ou de cystourétrite atrophique sont associés au syndrome ménopausique, des médicaments pour un THS systémique sont prescrits.

En cas de troubles urogénitaux de gravité modérée, une thérapie combinée (systémique et locale) est réalisée pendant au moins six mois pour normaliser les paramètres urodynamiques.

En cas de troubles urogénitaux graves en cas d'indications existantes d'un THS systémique, un traitement combiné avec des médicaments pour un THS systémique est effectué en association avec l'administration locale de préparations d'estriol et de l'un des médicaments à effets additifs ayant par action sélective sur les récepteurs cholinergiques (parasympathiques) et adrénergiques (sympathiques) ou muscariniques situés dans la paroi musculaire de la vessie et diverses structures du tractus urogénital : le muscle lisse de l'urètre et les muscles du plancher pelvien impliqués dans la création du support urétral. La thérapie combinée doit être effectuée pendant six mois ou plus, après quoi la question du type de thérapie est décidée individuellement pour chaque patient (voir tableau 3).

Ce système de THS différencié peut améliorer de 60 à 70 % la qualité de vie des patients souffrant de troubles urogénitaux.

Ainsi, les données présentées nous permettent de parler du THS comme traitement principal des troubles urogénitaux de la postménopause.

En raison du caractère évolutif des troubles urogénitaux, la préférence est donnée à l'utilisation prophylactique du THS et à son utilisation à long terme. Le THS pour les troubles urogénitaux doit être prescrit à long terme, presque à vie, et dans cette situation, c'est un traitement local à l'estriol qui vient à la rescousse.

À ce jour médecine moderne a un choix assez large bons médicaments pour le THS et l'expérience de leur utilisation, indiquant que les avantages du THS l'emportent largement sur le risque de développer Effets secondaires. Tout cela incite à recommander l'utilisation généralisée du THS pour la prévention et le traitement des troubles urogénitaux en péri- et postménopause afin d'améliorer la qualité de vie et de préserver la capacité de travail des femmes entrant dans cette période « d'automne ».

A. L. Tikhomirov, médecin Sciences médicales, Professeur
Ch. G. Oleinik, candidat en sciences médicales
MGMSU, Moscou

Littérature:

Balan V. E.//Gynécologie. - 2000. - N°5 ; 2. - pp. 140-142.
Balan V.E., Ankirskaya A.S., Yesesidze Z.T., Muravyova V.V. //Consilium medicum. 2001 ; N° 7 ; 3. - pp. 326-331.
Koulakov V.I., Smetnik V.P. //Guide de la ménopause. - M., 2001. - 685 p.
Romanyugo N.N.//Gynécologie pratique. - 1999. - N°1 ; 1. - pp. 28-29.
Alsina C.J. // Maturitas. 1996 ; 33 ; 51-57.
Crook D., Godsland I. F. //Br. J.Obstet. Gynécol. 1997 ; 104 ; 298-304.
Heikkinen J.E., Vaheri R.T. //Am. J.Obstet. Gynécol. 2000 ; N ° 3; Vol. 182 ; 560-567.
Pickar J. H. //Am. J.Obstet. Gynécol. 1998 ; 178 ; 1087-1099.
Samsioe G. //Revue de la ménopause. 1998 ; 3 (1); 9-17.

Le taux de femmes ménopausées consultant un gynécologue pour des troubles urogénitaux à Moscou n'est que de 1,5 %, contre 30 à 40 % chez les femmes des pays développés.

Voie urogénital : le vagin, l'urètre, la vessie et le tiers inférieur des uretères ont une seule origine embryonnaire et se développent à partir du sinus urogénital.

L'origine embryonnaire unique des structures du tractus urogénital explique la présence de récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et aux androgènes dans presque toutes ses structures : muscles, muqueuses, plexus choroïdes du vagin, de la vessie et de l'urètre, ainsi que muscles et ligaments de l'urètre. le bassin. Cependant, la densité des récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et des androgènes dans les structures du tractus urogénital est nettement inférieure à celle de l'endomètre.

Développement prédominant d'a. atrophique.
Le développement prédominant d'une cystourétrite atrophique avec ou sans symptômes d'altération du contrôle urinaire.

Isoler séparément les symptômes de l'atrophie atrophique et de la cystourétrite est conditionnel puisque dans la plupart des cas ils sont combinés.

Principales manifestations cliniques, atrophiques a sont : sécheresse vaginale, écoulements récurrents, dyspareunie (maladie lors des rapports sexuels), saignements de contact.

La carence en œstrogènes bloque l'activité mitotique de l'épithélium parabasal, et donc la prolifération de l'épithélium vaginal en général.

La colonisation du biotope vaginal se produit à la fois par des micro-organismes exogènes et par la flore endogène, et le rôle des micro-organismes opportunistes augmente. Dans ces conditions, le risque de maladies infectieuses et de développement d'une infection urologique ascendante, notamment d'urosepsis, augmente.

Diagnostic de l'a atrophique :

Les plaintes du patient concernant :
- sécheresse dans le vagin;
- difficultés lors de l'activité sexuelle;
- écoulement désagréable et récurrent, souvent considéré comme récurrent. Lors de la collecte de l'anamnèse, il est nécessaire de prendre en compte leur lien avec le début de la ménopause.
Méthodes d'examen objectives :
- Colposcopie étendue - avec une colposcopie étendue, un amincissement de la muqueuse vaginale, des saignements, des hémorragies pétéchies et de nombreux capillaires translucides sont déterminés.
- Examen cytologique - détermination du CPP (rapport du nombre de cellules kératinisantes superficielles à noyaux pycnotiques au nombre total de cellules) ou de l'indice de maturation (IM) - le rapport cellules parabasales/intermédiaires/superficielles pour 100 comptés. Avec le développement de processus atrophiques dans le vagin, la boîte de vitesses diminue à 15-20. L'IS est évaluée par le déplacement de la formule : un déplacement de la formule vers la gauche indique une atrophie de l'épithélium vaginal, vers la droite - une augmentation de la maturité de l'épithélium, qui se produit sous l'influence des œstrogènes.
- La détermination du pH est réalisée à l'aide de bandelettes indicatrices de pH (leur sensibilité est de 4 à 7). Les bandelettes indicatrices sont appliquées sur le tiers supérieur du vagin pendant 1 à 2 minutes. Chez une femme en bonne santé, le pH est généralement compris entre 3,5 et 5,5. La valeur du pH vaginal chez les femmes ménopausées non traitées est comprise entre 5,5 et 7,0 selon l'âge et l'activité sexuelle. Les femmes sexuellement actives ont un pH légèrement inférieur. Plus le pH est élevé, plus le degré d'atrophie de l'épithélium vaginal est élevé.

Actuellement, les gynécologues utilisent largement ( Indice de santé vaginale) ayant une partition (G. Bochman).

Valeurs de l’indice de santé vaginale	Élasticité	Transsouder	PH	Intégrité épithéliale	Humidité
1 point - degré d'atrophie le plus élevé	Absent	Absent	>6,1	Pétéchies, saignements	Sécheresse sévère, la surface est enflammée
2 points - prononcé	Faible	Rare, superficiel, jaune	5,6-6,0	Saignement au contact	Sécheresse sévère, la surface n'est pas enflammée
3 points - modéré	Moyenne	Surface, blanc	5,1-5,5	Saignement lors du grattage	Le minimum
4 points - significatif	bien	Modéré, blanc	4,7-5,0	Épithélium friable et mince	Modéré
5 points - normal	Excellent	Suffisant, blanc	<4,6	Épithélium normal	Normale

Cystourétrite atrophique, altération du contrôle urinaire

Les manifestations de la cystoétrite atrophique dans les troubles urogénitaux de la ménopause comprennent les symptômes dits « sensoriels » ou irritants :

Pollakiurie- augmentation du besoin d'uriner (plus de 4 à 5 épisodes par jour) avec libération d'une petite quantité d'urine à chaque miction.
Cystalgie- mictions fréquentes et douloureuses au cours de la journée, accompagnées d'une sensation de brûlure, de douleurs et de coupures au niveau de la vessie et de l'urètre.
Nycturie- augmentation du besoin d'uriner la nuit (plus d'un épisode de miction par nuit).

Les processus atrophiques dans l'urothélium qui se développent à la suite d'une carence en œstrogènes, une diminution de la teneur en glycogène, entraînent une augmentation du pH similaire à l'e atrophique et augmentent le risque de développer une infection urologique ascendante.

Incontinence urinaire

Le mécanisme de la continence urinaire est complexe et multifactoriel, et ses principales structures dépendent des œstrogènes.

Différentes combinaisons de symptômes d'atrophie atrophique et de cystourétrite ont permis de distinguer 3 degrés de gravité des troubles urogénitaux : légers, modérés et sévères.

Évaluation de la gravité des troubles urogénitaux

Vers le facile Les degrés de troubles urogénitaux (UGR) comprennent une combinaison de symptômes d'atrophie atrophique et de « symptômes sensoriels » de cystourétrite atrophique, sans altération du contrôle urinaire : sécheresse, sensation de brûlure au niveau du vagin, écoulements désagréables, dyspareunie, pollakiurie, nycturie, cystalgie.

Au milieu La gravité des troubles urogénitaux comprend une combinaison de symptômes d'atrophie atrophique, de cystourétrite et d'incontinence urinaire d'effort véritable (types I, II et III-a selon la Classification internationale, ou sévérité légère et modérée de l'incontinence urinaire selon D.V. Kahn).

Trop lourd Les degrés de troubles urogénitaux comprennent une combinaison de symptômes d'atrophie atrophique, de cystoétrite, d'incontinence urinaire d'effort véritable et d'incontinence urinaire.

Un degré sévère d'UGR correspond à un degré sévère d'incontinence urinaire selon D.V. Kahn et de type II B et III selon la Classification Internationale.

L'intensité de chaque symptôme UGR est évaluée sur une échelle de Barlow en 5 points,

où 1 point correspond à des manifestations minimales de symptômes et 5 points correspondent à des manifestations maximales affectant négativement la vie quotidienne.

Examen des femmes souffrant de troubles urinaires

L'anamnèse soigneusement recueillie est d'une importance primordiale dans le diagnostic de la cystourétrite atrophique et de l'incontinence urinaire, dont les données indiquent un lien temporel entre l'apparition de la cystourétrite et la véritable incontinence urinaire d'effort ou l'incontinence urinaire avec l'apparition de la ménopause, ainsi que l'aggravation des symptômes de la maladie en fonction de la durée de la postménopause. De plus, lors de la collecte d'une anamnèse, une attention particulière est portée au nombre de naissances, au poids des enfants nés, à l'utilisation de forceps obstétricaux, au poids de la femme et à l'utilisation de médicaments ayant un effet diurétique.
L'examen d'une femme sur un fauteuil gynécologique permet de déterminer :
- présence et degré de cystocèle ;
- état des muscles du plancher pelvien.
Test de Valsalva : il est demandé à une femme avec la vessie pleine en position sur une chaise gynécologique de pousser avec force : en présence d'une véritable incontinence urinaire d'effort, chez 80 % des femmes le test est positif, comme en témoigne l'apparition de gouttes d'urine dans la zone de l'ouverture urétrale externe.
Test de toux - on demande à une femme avec la vessie pleine, assise sur une chaise gynécologique, de tousser. Le test est considéré comme positif si l'urine fuit en toussant. La valeur diagnostique de l'échantillon est de 86 %.
Test du joint d'une heure : - le poids initial du joint est déterminé. La femme boit 500 ml de liquide et alterne différents types d'activités physiques (marcher, ramasser des objets au sol, monter et descendre des escaliers) pendant une heure. Au bout d'une heure, le joint est pesé et les données sont interprétées comme suit :
Gain de poids:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-1Og. - perte d'urine légère à modérée
- 10-15g - perte urinaire sévère
- > 50 g - perte urinaire très importante.
Journal de miction hebdomadaire (rempli par le patient). Utilisé pour déterminer la gravité de l'incontinence urinaire.
Etude urodynamique :
- la débitmétrie, une méthode non invasive qui permet d'évaluer la vitesse et le temps de vidange de la vessie et ainsi de juger du tonus du détrusor et de l'état de l'appareil de fermeture urétral.
- une étude urodynamique complète, qui implique un enregistrement synchrone des fluctuations de la pression intravésicale, intra-abdominale et détrusorienne, déterminant l'état de l'appareil de fermeture urétral.
- profilométrie urétrale - détermination de la pression urétrale maximale.

L'effet de la carence en œstrogènes sur l'activité sexuelle des femmes ménopausées

La fonction sexuelle est une combinaison de divers facteurs biologiques, interpersonnels et socioculturels. Avant la ménopause, la plupart des gens développent un modèle de comportement sexuel qui équilibre le désir, l’activité et la réponse sexuels. Les changements physiologiques qui surviennent pendant la postménopause réduisent souvent l'activité sexuelle d'une femme en raison de la dyspareunie, de l'incontinence urinaire, du manque de désir sexuel et de l'orgasme. En raison de ce dysfonctionnement sexuel, des troubles psychologiques et une dépression peuvent se développer au cours du dernier tiers de la vie, entraînant des conflits au sein de la famille et sa désintégration ultérieure.

diminution de l'apport sanguin à la vulve et au vagin;
changements atrophiques dans le vagin et développement d'une dyspareunie;
perte du tonus urétral;
réduction des transsudats vaginaux ;
diminution ou absence de sécrétion des glandes de Bartholin ;
décalage dans la réaction clitoridienne ;
absence d'augmentation de la taille des glandes mammaires lors de la stimulation sexuelle ;

Les plaintes spécifiques les plus courantes des femmes ménopausées sont :

diminution du désir sexuel
sécheresse dans le vagin
dyspareunie
diminution de la fréquence et de l'intensité de l'orgasme.

Traitement des troubles urogénitaux chez les femmes ménopausées

La carence en œstrogènes est une cause établie et prouvée de nombreuses études sur le développement de processus atrophiques liés à l'âge dans le tractus urogénital.

Mécanismes d'action des œstrogènes sur les structures du tractus urogénital se manifeste comme suit :

L'administration d'œstrogènes provoque une prolifération de l'épithélium vaginal, une augmentation de la synthèse du glycogène, une restauration de la population de lactobacilles dans le biotope vaginal et une restauration du pH acide du contenu vaginal.
Sous l'influence des œstrogènes, l'apport sanguin à la paroi vaginale est amélioré, la transsudation et son élasticité sont restaurées, ce qui entraîne la disparition de la sécheresse, de la dyspareunie et une augmentation de l'activité sexuelle.
Sous l'influence des œstrogènes, l'apport sanguin à toutes les couches de l'urètre s'améliore, son tonus musculaire et la qualité des structures de collagène sont restaurés, l'urothélium prolifère et la quantité de mucus augmente.
La conséquence de cet effet est une augmentation de la pression intra-urétrale et une diminution des symptômes de la véritable incontinence urinaire d'effort.
Les œstrogènes augmentent l'activité contractile du détrusor en améliorant le trophisme et le développement des récepteurs adrénergiques, ce qui augmente la capacité de la vessie à répondre à la stimulation adrénergique endogène.
Les œstrogènes améliorent la circulation sanguine, le trophisme et l'activité contractile des muscles du plancher pelvien, des structures de collagène qui composent l'appareil ligamentaire du bassin, ce qui favorise également la rétention urinaire et prévient le prolapsus des parois vaginales et le développement de la cystocèle.
Les œstrogènes stimulent la sécrétion d'immunoglobulines par les glandes paraurétrales, qui est l'un des facteurs de l'immunité locale qui empêche le développement d'une infection urologique ascendante.

L'hormonothérapie substitutive () pour les troubles urogénitaux peut être réalisée avec des médicaments ayant des effets systémiques et locaux (voir médicaments THS). L'hormonothérapie systémique substitutive comprend tous les médicaments contenant de l'estradiol, du valérate d'estradiol ou des œstrogènes conjugués. L'hormonothérapie substitutive locale comprend des médicaments contenant de l'estriol, un œstrogène qui a une activité sélective sur le tractus urogénital.

Choix du médicament THS

Le choix du traitement systémique ou local () pour le traitement des troubles urogénitaux est strictement individuel et dépend de l'âge de la patiente, de la durée de la postménopause, des principales plaintes, ainsi que de la nécessité de prévenir ou de traiter des modifications systémiques : syndrome de la ménopause, dyslipoprotéinémie, etc. . Le choix du traitement dépend de la gravité des troubles urogénitaux.

5024 0

Les troubles urogénitaux (UGD) à la ménopause sont un complexe de symptômes de complications secondaires associées au développement de processus atrophiques et dystrophiques dans les tissus et structures dépendants des œstrogènes du tiers inférieur du tractus génito-urinaire : vessie, urètre (urètre), vagin, pelvien ligaments et muscles du plancher pelvien.

L'hyperactivité vésicale (OAB) est une affection caractérisée par des contractions involontaires du détrusor lors de son remplissage, qui peuvent être spontanées ou provoquées.

Une envie impérative d'uriner est l'apparition d'une envie forte et inattendue d'uriner qui, si elle est impossible à mettre en œuvre, conduit à une incontinence urinaire (incontinence urinaire impérative ou urgente).

La véritable incontinence urinaire d'effort (UI) (dite incontinence urinaire d'effort) est une perte involontaire d'urine associée à un stress physique, objectivement démontrable et provoquant des problèmes sociaux ou hygiéniques.

Épidémiologie

L'UGR survient chez 30 % des femmes de plus de 55 ans et chez 75 % des femmes de plus de 70 ans. 70 % des femmes atteintes d'hyperactivité vésicale notent une relation entre l'apparition de l'UGR et l'apparition de la ménopause.

Les facteurs de risque spécifiques pour le développement de l'UGR pendant la ménopause comprennent :

■ carence en œstrogènes ;

■ prédisposition héréditaire (pour différents types d'assurance-chômage).

Classification

Il n'existe pas de classification unifiée de l'UGR. Selon la gravité, on les distingue :

■ UGR de cours léger ;

■ UGR modéré ;

■ UGR sévère.

Étiologie et pathogenèse

Le développement de l'UGR pendant la ménopause repose sur un déficit en hormones sexuelles et surtout en œstrogènes.

Il a été prouvé que les récepteurs des œstrogènes, des androgènes et de la progestérone sont présents dans presque toutes les structures du tractus urogénital, telles que :

■ tiers inférieur des uretères ;

■ vessie;

■ couche musculaire des plexus choroïdes de l'urètre et de l'urothélium ;

■ muscles et épithélium du vagin ;

■ vaisseaux vaginaux ;

■ Muscles du plancher pelvien et appareil ligamentaire du petit bassin.

Leur répartition n’est pas la même partout et leur densité est bien inférieure à celle de l’endomètre.

Le développement simultané de processus atrophiques associés à un déficit progressif en œstrogènes dans ces tissus provoque une combinaison si fréquente de symptômes d'atrophie vaginale (AV) et de cystourétrite chez la plupart des patients.

Les principaux maillons de la pathogenèse de l'UGR :

■ altération de la prolifération de l'épithélium du vagin et de l'urètre, diminution de la synthèse du glycogène, modification de la nature des sécrétions vaginales (disparition des Lactobacilles, augmentation du pH), ajout possible d'une infection secondaire ;

■ perturbation de l'apport sanguin à la paroi de la vessie, de l'urètre, de la paroi vaginale, développement d'une ischémie du détrusor, de l'urètre, du vagin, diminution de l'extravasation ;

■ perturbations de la synthèse et du métabolisme du collagène dans l'appareil ligamentaire du petit bassin, modifications destructrices de celui-ci, perte d'élasticité, fragilité. En conséquence, prolapsus des parois vaginales et altération de la mobilité et de la position de l'urètre, développement d'une incontinence urinaire sous tension ;

■ réduction du nombre de récepteurs a- et b-adrénergiques dans l'urètre, le col et le fond de la vessie ;

■ modifications de la sensibilité des récepteurs muscariniques à l'acétylcholine, diminution de la sensibilité des myofibrilles à la noradrénaline, diminution du volume de masse musculaire et de l'activité contractile des myofibrilles, leur atrophie.

La combinaison de ces changements conduit au développement de symptômes d’AV, de cystourétrite, d’incontinence urinaire due au stress et d’hyperactivité vésicale.

Signes et symptômes cliniques

Le tableau clinique de l'UGR à la ménopause comprend :

■ symptômes associés à l'AV ;

■ troubles urinaires. Symptômes associés à l'AV :

■ sécheresse, démangeaisons, sensation de brûlure dans le vagin ;

■ dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels) ;

■ pertes vaginales récurrentes ;

■ saignement de contact ;

■ prolapsus des parois antérieure et postérieure du vagin.

Les troubles urinaires comprennent :

■ pollakiurie (miction plus de 6 fois par jour) ;

■ nycturie (prédominance de la diurèse nocturne sur la journée) ;

■ cystalgie (mictions fréquentes et douloureuses en l'absence de signes objectifs d'atteinte vésicale) ;

■ NM sous tension ;

■ envie impérative d'uriner ;

■ impératif NM. Symptômes caractéristiques de l’hyperactivité vésicale :

■ pollakiurie ;

■ nycturie ;

■ envie impérative d'uriner et/ou incontinence urinaire impérative.

Chez 78 % des patients, les symptômes de l'AV sont associés à des troubles urinaires.

Dans les cas bénins d'UGR, les symptômes de l'AV sont associés à une pollakiurie, une nycturie et une cystalgie.

L'UGR de gravité modérée comprend les affections dans lesquelles les symptômes de l'AV, de la cystourétrite et de la véritable UI avec tension sont combinés.

L'UGR sévère est caractérisée par une combinaison de symptômes d'AV, de cystourétrite, d'UI véritable avec tension et/ou UI impérative.

■ pH du contenu vaginal égal à 6-7 ;

■ un amincissement de la muqueuse vaginale avec une coloration inégale à la solution de Lugol, un réseau capillaire étendu dans la sous-muqueuse (d'après la colposcopie) ;

■ Indice d'état vaginal (VSI) (Tableau 54.1).

Lors du diagnostic des troubles urinaires, utilisez :

■ Échelle D. Barlow en 5 points (pour déterminer l'intensité de la pollakiurie, de la nycturie, de la cystalgie) :

1 point - déficience minime n'affectant pas la vie quotidienne ;

2 points - inconfort qui affecte périodiquement la vie quotidienne ;

3 points - violations modérées ;

4 points - violations graves ;

5 points - violations extrêmement prononcées ;

■ journaux de miction (évaluer la fréquence de la pollakiurie, de la nycturie, des fuites d'urine lors d'un effort ou d'une envie impérative d'uriner) ;

■ étude urodynamique complexe (le volume physiologique et cystométrique de la vessie, le débit urinaire maximal, la pression maximale dans l'urètre, l'indice de résistance urétrale, la présence ou l'absence d'augmentations brutales de la pression urétrale et détrusorienne sont évalués).

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel de l'UGR avec les maladies et affections suivantes :

■ vaginites non spécifiques et spécifiques ;

■ cystite bactérienne, bactériurie ;

■ obstruction intravésicale provoquée par des causes organiques ;

■ maladies entraînant une perturbation de l'innervation de la vessie :

Diabète;

Encéphalopathie d'étiologies diverses ;

Maladies de la colonne vertébrale et de la moelle épinière ;

La maladie d'Alzheimer;

La maladie de Parkinson;

Troubles de la circulation cérébrale.

Le choix du schéma thérapeutique dépend de la prédominance de certaines manifestations cliniques et de leur association à divers types de troubles urinaires.

Le THS est le pilier du traitement de l’UGR.

Les schémas thérapeutiques sont sélectionnés individuellement, en tenant compte des indications et contre-indications, du stade de la ménopause et du type de ménopause (chirurgicale ou naturelle).

Le traitement complexe de divers troubles urinaires, en plus du THS, comprend l'utilisation de divers médicaments qui ont un effet sélectif sur les récepteurs M-cholinergiques et α-adrénergiques du tractus génito-urinaire.

La thérapie de remplacement d'hormone

La durée du THS systémique pour l'UGR est de 5 à 7 ans. Principes de base du THS :

■ seuls les œstrogènes naturels et leurs analogues sont utilisés. La dose d'oestrogène est faible et correspond à celle de la phase précoce et moyenne de prolifération chez la femme jeune ;

■ l'association obligatoire d'œstrogènes et de progestatifs (avec un utérus préservé) prévient le développement de l'hyperplasie de l'endomètre ;

■ toutes les femmes doivent être informées des effets possibles d'une carence en œstrogènes à court et à long terme sur l'organisme. Les femmes doivent également être informées des effets positifs du THS, des contre-indications et des effets secondaires du THS ;

■ Pour garantir un effet clinique optimal avec un minimum d'effets secondaires, il est extrêmement important de déterminer les doses optimales, les types et les voies d'administration des médicaments hormonaux les plus appropriés.

Il existe 3 modes principaux de THS :

■ en monothérapie avec des œstrogènes ou des gestagènes ;

■ thérapie combinée (médicaments œstrogènes-gestatifs) en mode cyclique ;

■ thérapie combinée (médicaments œstrogènes-gestatifs) en mode continu monophasique.

En complément ou en alternative au THS systémique, une œstrogénothérapie locale peut être réalisée :

Estriol, crème ou suppositoires, dans le vagin

0,25-1 mg tous les deux jours, 3 mois, puis

2 r/semaine en permanence.

Il n’existe aucune contre-indication à l’œstrogénothérapie locale ; ce traitement, si nécessaire, peut être réalisé à vie.

Thérapie avec des médicaments qui affectent directement l'état fonctionnel de la vessie et de l'urètre. Les anticholinergiques M donnent un effet antispasmodique, normalisent le tonus de la vessie et de l'urètre et sont utilisés pour les symptômes de l'hyperactivité vésicale. La durée du traitement est déterminée individuellement :

Oxybutynine par voie orale avant les repas 5 mg

Troubles urogénitaux peut être considérée comme une complication assez courante.

Les cliniques MedicCity qualifiées et attentives vous proposeront une thérapie moderne pour les troubles urogénitaux avec la sélection d'un schéma thérapeutique individuel. Le nôtre vous permet de détecter les problèmes dans la sphère intime dès les premiers stades. Nous savons comment maintenir la santé des femmes de tout âge !

Types de troubles urogénitaux

Au XIXe et début du XXe siècle. de tels problèmes n'étaient pas pertinents, car de nombreuses femmes ne vivaient tout simplement pas jusqu'à la période postménopausique. Actuellement, des troubles urogénitaux sont observés chez une femme sur trois ayant atteint l'âge de 55 ans et chez sept femmes sur dix ayant atteint l'âge de 70 ans.

Le syndrome urogénital (ou troubles urogénitaux, UGR) se manifeste par une vaginite atrophique, des troubles urodynamiques et sexuels. L’apparition de l’UGR est directement liée à une carence en œstrogènes, principales hormones féminines.

Syndrome urogénital. Diagnostic et traitement

Vaginite atrophique

Postménopause vaginite atrophique détecté chez près de 75 % des femmes 5 à 10 ans après la fin des règles.

L'état et le fonctionnement de l'épithélium pavimenteux stratifié du vagin dépendent des œstrogènes. Lorsqu’une femme entre en ménopause, ses ovaires commencent à produire de moins en moins d’œstrogènes, puis le processus de production s’arrête complètement. Cela conduit au fait que l'épithélium vaginal devient mince, sec (atrophie), perd son élasticité et sa capacité à résister à diverses inflammations.

Chez une femme en bonne santé en âge de procréer, un environnement acide (pH 3,5-5,5) est maintenu dans le vagin, ce qui constitue un obstacle à la pénétration de micro-organismes opportunistes et pathogènes.

Une diminution de la production d'hormones sexuelles féminines dans les ovaires conduit au fait que les lactobacilles, qui produisent de l'acide lactique, commencent à disparaître de la flore vaginale, grâce à quoi les micro-organismes pathogènes ne peuvent pas se reproduire. Le milieu vaginal devient alcalin, ce qui entraîne une diminution de ses propriétés protectrices et l'apparition de diverses infections.

Les symptômes les plus courants de la vaginite atrophique sont :

sécheresse vaginale (atrophie urogénitale) ;
démangeaisons et brûlures dans le vagin;
repérer des écoulements sanglants du tractus génital;
prolapsus des parois vaginales;
colpite (inflammation de la muqueuse vaginale provoquée par diverses infections) ;
sensations douloureuses dans le vagin lors des rapports sexuels.

De plus, l'étirement des ligaments pelviens et l'affaiblissement du tonus musculaire des ligaments entraînent un prolapsus des organes, des envies fréquentes d'uriner, etc.

Diagnostic de la vaginite atrophique

Le diagnostic de l'atrophie urogénitale est assez simple et comprend plusieurs examens, tels que :

aide à voir l'épaisseur de la muqueuse vaginale, s'il y a des saignements, l'état du réseau vasculaire sous-épithélial ;
(frottis sur flore et culture bactérienne).

Diminution de l'activité sexuelle

Une diminution de la fonction ovarienne affecte également la qualité de la vie intime d’une femme. En raison d'une carence en œstrogènes, la libido diminue, une sécheresse vaginale et des douleurs lors des rapports sexuels surviennent (dyspareunie).

Lorsque le syndrome urogénital apparaît, une femme se développe souvent et des conflits commencent au sein de la famille.

Trouble urodynamique

De tous les troubles urogénitaux, l’incontinence urinaire est l’un des plus désagréables, tant sur le plan physique que psychologique. Cette déviation affecte négativement tous les domaines de la vie, entraînant du stress, une mobilité limitée et un isolement social. Les infections des voies urinaires sont un compagnon fréquent de l'incontinence urinaire.

Les femmes souffrant de troubles urogénitaux se tournent le plus souvent vers. Cependant, le syndrome urogénital, causé principalement par une diminution de la production d'œstrogènes, doit être traité par un spécialiste complètement différent - le traitement obtiendra alors l'effet souhaité !

Distinguer stressant , urgent Et incontinence urinaire mixte .

Incontinence urinaire d'effort survient lors d'une activité physique (rire, toux, changement de position du corps, soulever des poids), avec une forte augmentation de la pression intra-abdominale.

Incontinence urinaire urgente (UNM ) est une affection dans laquelle le patient éprouve des envies fréquentes et soudaines d'uriner.

À incontinence mixte les fuites involontaires d'urine surviennent soit à la suite d'une envie soudaine d'uriner, soit après une toux, des éternuements ou un certain type de mouvement physique.

Il y a aussi énurésie nocturne (miction pendant le sommeil) et incontinence urinaire permanente (quand les fuites d'urine se produisent tout le temps).

Assez souvent dans la littérature médicale, le concept apparaît vessie hyperactive (BPF ). Dans cette condition, il y a des mictions fréquentes (plus de 8 fois par jour, y compris les réveils nocturnes) et une perte involontaire d'urine immédiatement après une envie urgente d'uriner.

Les troubles urinaires sont, à un degré ou à un autre, familiers à de nombreuses femmes d'âge mûr. Il est très important de ne pas rester seul face au problème, mais de contacter un spécialiste qui vous aidera à trouver la solution la plus confortable à cette situation.

Colposcope

Le diagnostic de la maladie est le suivant :

prise d'histoire (le médecin écoute les plaintes du patient concernant les troubles, l'incontinence urinaire, découvre quand ces phénomènes ont commencé, s'ils sont accompagnés d'autres manifestations de troubles urogénitaux) ;
essai de joint (basé sur la mesure du poids du coussin avant l'exercice et après une heure d'exercice : une augmentation du poids du coussin de plus de 1 gramme peut indiquer une incontinence urinaire) ;
examen bactériologique de la culture d'urine et détermination de la sensibilité aux antibiotiques.

Examen urodynamique :

urodébitmétrie - une évaluation objective de la miction, qui donne une idée du taux de vidange vésicale ;
cystométrie - étude de la capacité vésicale, de la pression dans la vessie au moment de son remplissage, avec l'envie d'uriner et pendant la miction ;
profilométrie - une méthode de diagnostic qui permet d'étudier l'état de l'appareil qui retient l'urine (sphincters externes et internes de l'urètre).

Traitement des troubles urogénitaux

Si la cause des troubles urogénitaux réside dans un déficit d'influences œstrogéniques, il est alors nécessaire de sélectionner un traitement adéquat. thérapie aux œstrogènes . L'utilisation de formes locales d'estriol sous forme de suppositoires, de pommades et de gels est très efficace. Contrairement à d'autres types d'œstrogènes, l'estriol « agit » dans les tissus du tractus génito-urinaire pendant seulement 2 à 4 heures et n'a aucun effet sur le myomètre et l'endomètre. Selon de nombreuses études, l'œstrogénothérapie substitutive par administration vaginale de médicaments contenant de l'estriol (par exemple Ovestin) entraîne une amélioration de l'état des muqueuses de l'urètre et du vagin, une augmentation du nombre de lactobacilles, une diminution du pH environnemental du vagin et aide à éliminer l'infection.

Dans les cas graves, il peut être utilisé traitement chirurgical avec correction de l'incontinence urinaire et prolapsus des organes pelviens.

Ne laissez pas votre maladie réduire votre qualité de vie ! Confiez la prévention et le diagnostic des troubles urogénitaux à des professionnels ! Chez MedicCity, l'expérience professionnelle des meilleurs et d'autres médecins spécialistes est à votre service !