Impingement syndróm je stav, pri ktorom kosti, ktoré tvoria kĺb, narážajú. To obmedzuje pohyb v končatine a vyskytuje sa v dôsledku porušenia anatomických vzťahov medzi kĺbovými povrchmi.

Najčastejšie sa takáto patológia vyskytuje v ramene, bedre a kvôli zvláštnostiam ich štruktúry. Napriek značnému zaťaženiu sa syndróm impingementu kolena prakticky nevyskytuje. Toto ochorenie môže viesť k trvalému zhoršovaniu kvality života pacientov, čo si vyžaduje aktívny lekársky zásah.

Normálny objem a amplitúda pohybov sú zabezpečené vďaka správnemu tvaru kĺbových plôch. Ak sa na niektorom z nich vytvorí kostný výrastok, zmení sa motorická funkcia kĺbu, ktorá sa zisťuje spravidla v extrémnych polohách končatiny. Najbežnejšie príčiny tohto stavu môžu byť:

1. Anomálie a štrukturálne vlastnosti kostí.
2. Poranenia končatín.
3. Nesprávne zahojené zlomeniny.
4. Zápalový proces (artritída).
5. Tvorba osteofytov pri artróze.

Keďže impingement syndróm zvyšuje tlak na chrupavku, zvyšuje sa riziko artrózy a rastie mäkké tkanivo. Môže dôjsť k porušeniu kĺbového puzdra, väzov a meniskov. Vytvára sa začarovaný kruh, v ktorom sa amplitúda pohybov časom zmenšuje.

Je dôležité zabrániť rozvoju ochorenia tým, že budete venovať pozornosť rizikovým faktorom, pretože bude oveľa ťažšie liečiť.

Symptómy

Prejavy impingement syndrómu závisia od toho, o ktorý kĺb ide patologický proces. Úroveň vplyvu nepriaznivé faktoryčasto určuje závažnosť a trvanie symptómov, ako aj náchylnosť na liečbu. Bežné príznaky kolízie kĺbových povrchov budú:

• Bolesť v krajnej polohe končatiny.
• Neschopnosť dokončiť pohyb.
• Kliknutie v kĺbe.

Čím viac času uplynulo od objavenia sa prvých príznakov, tým intenzívnejšia bude liečba. Preto je potrebné konzultovať s lekárom včas.

Ramenný kĺb

Jedným z najčastejších je impingement syndróm ramena. K tomu dochádza, keď sa výška subakromiálneho priestoru zníži a takzvaná rotátorová manžeta, ktorú tvoria šľachy m. subscapularis, supraspinatus a infraspinatus, sa stenčuje.

Rozvoj impingement syndrómu je sprevádzaný difúznou boľavou bolesťou v oblasti ramena, ktorá sa zintenzívňuje pri zdvíhaní ruky. Niekedy je patológia sprevádzaná akútnou bolesťou, najmä pri položení ruky za chrbát v smere gluteálnej oblasti.

Ďalej sa vyvíja stuhnutosť kĺbov, ktorá sa s progresiou ochorenia zintenzívňuje. Ak pacient pociťuje svalovú slabosť pri zdvíhaní ruky, môže to znamenať poškodenie šliach rotátorovej manžety.

Bedrový kĺb

Pre impingement syndróm bedrový kĺb okraj acetabula naráža na hlavicu alebo krčok stehennej kosti. To je sprevádzané bolesťou v slabinách šíriacou sa pozdĺž vonkajšieho povrchu do kolenného kĺbu. Prejavy sú badateľné najmä v extrémnych polohách stehennej kosti.

Podľa lokalizácie kostných výrastkov môžu byť ovplyvnené jednotlivé pohyby: flexia, extenzia, abdukcia, rotácia. Počas vyšetrenia lekár určí typ patológie a urobí predbežnú diagnózu.

Podobné prejavy možno pozorovať aj pri iných ochoreniach, preto je dôležité jednoznačne odlíšiť patológiu.

Členkový kĺb

Po zistení, v akej polohe chodidla sa pozoruje kolízia kostí - extrémna extenzia alebo flexia - hovoríme o prednom alebo zadnom impingement syndróme. V tomto prípade dochádza k porušeniu vzťahu medzi rôznymi časťami holennej kosti a talusu.

Syndróm predného impingementu je charakterizovaný bolesťou s extrémnou extenziou chodidla, zatiaľ čo zadný impingement je charakterizovaný ťažkosťami pri ohýbaní. V oboch prípadoch sa obmedzenie pohybu môže stať trvalým, ak sa ochorenie nerozpozná včas. Počas lekárskeho vyšetrenia je pacient požiadaný, aby si drepol alebo postavil na prsty. Výskyt bolesti v jednej z pozícií naznačuje typ nárazu.

Diagnostika

Diagnózu kĺbového impingement syndrómu možno potvrdiť na základe dodatočné metódy. Ak po klinickom vyšetrení zostane typ patológie a jej štádium nedostatočne jasné, možno to objasniť pomocou nasledujúcich vyšetrení:

• röntgenové lúče.
• Počítačová tomografia.
• Magnetická rezonancia.
• Ultrazvuk kĺbov.
• Artroskopia.

Takéto metódy zohrávajú významnú úlohu v diferenciálnej diagnostike ochorení osteoartikulárneho systému, čo je dôležité pre impingement syndróm.

Liečba

Liečba syndrómu nárazu začína konzervatívnymi metódami, postupne sa zvyšuje ich intenzita. A len ak sú neúčinné, ponúkajú chirurgické riešenie problému. Komplex liečebných opatrení zahŕňa:

1. Medikamentózna terapia.
2. Fyzioterapia.
3. Masáž.
4. Fyzioterapia.
5. Chirurgická liečba.

Voľba terapeutickej stratégie je úlohou lekára. Nemôžete dôverovať neprofesionálom, tým menej samoliečiteľom.

Medikamentózna liečba

Lieky sú predpísané na zmiernenie akútnych symptómov, zmiernenie zápalu a zlepšenie mikrocirkulácie v postihnutej oblasti. Na dosiahnutie výrazného účinku sa lieky najskôr použijú injekciou a potom sa prejdú na užívanie tabliet alebo masti. Používajú sa tieto skupiny liekov:

• Lieky proti bolesti a protizápalové.
• Hormóny.
• Lieky, ktoré zlepšujú krvný obeh.
• Chondroprotektory.

Dávkovanie a priebeh podávania určuje ošetrujúci lekár. Aby sa predišlo zhoršeniu stavu a nežiaducim účinkom, dôrazne sa odporúča zdržať sa samostatného podávania liekov.

Fyzioterapia

Použitie fyzických prostriedkov v kombinácii s liekmi umožňuje dosiahnuť trvalejší a výraznejší terapeutický účinok. Musíte si však uvedomiť, že mnohé z procedúr majú svoje kontraindikácie, najmä pre ľudí so sprievodnými ochoreniami. Medzi najbežnejšie metódy syndrómu nárazu patria:

1. Elektroforéza liečiv.
2. Magnetoterapia.
3. Laserové ošetrenie.
4. Terapia rázovou vlnou.
5. Parafínová a bahenná terapia.

Skúsený fyzioterapeut vám pomôže vybrať súbor procedúr, ktoré vám pomôžu rýchlo sa zbaviť bolestivých prejavov ochorenia.

Masáž

Použitie rôznych masážnych techník zlepšuje prekrvenie tkanív a má hrejivý a upokojujúci účinok. Tento efekt možno dobre kombinovať s inými rehabilitačnými opatreniami. Používajú sa nasledujúce masážne prvky:

• Hladkanie.
• Triturácia.
• Miesenie.
• Wallow.
• Vákuová technológia.

V závislosti od lokalizácie impingement syndrómu sú možné určité znaky vykonávania určitých masážnych pohybov. však všeobecné pravidlá masáže zostávajú rovnaké.

Fyzioterapia

Terapeutické gymnastické cvičenia majú veľký význam pri liečbe kĺbového impingement syndrómu. Mali by sa vykonávať až po ústupe akútnych prejavov ochorenia. Spočiatku sa cvičenia vykonávajú pod dohľadom lekára a potom môžete začať trénovať doma.

1. Kývanie rukou do strán.
2. V rukách držte natiahnutý uterák a zdvihnite ruky do strán.
3. Postavte sa pri gymnastickej stene a pokúste sa rukami dosiahnuť najvyšší schod.
4. Izometrické cvičenia s činkami na posilnenie svalov rotátorovej manžety.

Ak je postihnutý bedrový kĺb, vykonajú sa tieto cvičenia:

1. Ľahnite si na chrbát s pokrčenými kolenami bez toho, aby ste zdvíhali nohy z podlahy. Abdukujte a pridajte boky, postupne zvyšujte amplitúdu.
2. Ľahnite si na chrbát s rovnými nohami, zdvihnite jednu z nich a robte kývavé pohyby do strán s maximálnou amplitúdou.
3. Posaďte sa na stoličku, nakloňte sa dopredu a dotýkajte sa prstov na nohách.
4. Postavte sa a držte operadlo stoličky a kývajte nohou dopredu a dozadu so zvyšujúcou sa amplitúdou.

Terapeutická gymnastika by sa mala vykonávať pravidelne a dlhodobo - to je jediný spôsob, ako počítať s úspechom rehabilitačných opatrení.

Prevádzka

Ak je výsledok konzervatívnych metód neuspokojivý, vykonáva sa liečba impingement syndrómu chirurgicky. Artroskopické operácie sú veľmi populárne. Sú minimálne invazívne, a preto majú nízke riziko nežiaducich účinkov, poskytujú rýchlejšie zotavenie a vracajú pacienta do aktívneho života.

Resekcia osteofytov a patologicky zmenených tkanív sa vykonáva pomocou mikrochirurgických nástrojov. Operácia sa vykonáva pod röntgenovou kontrolou. Po úspešnej chirurgickej liečbe pacienti pociťujú zväčšenie rozsahu pohybu a vymiznutie bolesti.

Impact syndróm si vyžaduje včasnú a kvalitnú liečbu. Len tak si udržíte fyzickú aktivitu a kvalitu života.

Catad_tema Bolestivé syndrómy - články

Bolestivý syndróm v glenohumerálnej oblasti: moderné prístupy na diagnostiku a liečbu

Publikované v časopise:
"RUSKÝ LEKÁRSKY žurnál"; Neurológia; VOLUME 16; č. 12; 2008; s. 1700-1704.

Profesor A.S. Nikiforov, PhD. O.I. Mendel
RGMU, Moskva

Prevalencia bolesti v glenohumerálnej oblasti medzi dospelou populáciou je 4-7 %, pričom vo veku 60-70 rokov sa zvyšuje na 15-20 %. Počet novodiagnostikovaných prípadov za rok na 1000 dospelých je 4-6 vo veku 40-45 rokov a 8-10 vo veku 50-65 rokov, s určitou prevahou u žien.

Dnes sa syndróm glenohumerálnej bolesti považuje za komplex symptómov polyetiologického typu. Jeho klinické prejavy môžu byť spôsobené poškodením väzivovo-svalového systému obklopujúceho ramenný kĺb, samotného ramenného kĺbu (artritída), ako aj patologickými zmenami na úrovni krčnej chrbtice (cervikálna osteochondróza a spondyloartróza).

Pojem „humeroskapulárna periartritída“ nie je etiologickou diagnózou. Možno ho však považovať za orientačný, zovšeobecňujúci pojem, ktorý si vyžaduje, pokiaľ je to možné, objasnenie, ktoré sa nedosahuje s dostatočnou mierou spoľahlivosti okamžite a nie vždy.

Väčšina spoločná príčina Akútna, subakútna a chronická bolesť v oblasti ramena sú degeneratívne-zápalové lézie šliach hlbokých svalov ramena. V tomto ohľade sa rozlišujú lézie svalov obklopujúcich kĺb (degenerácia, kalcifikácia, čiastočné alebo úplné ruptúry, zápal), patológia akromiálneho klavikulárneho kĺbu, lézie kĺbového puzdra, subakromiálna burza a komplexné lézie štruktúr umiestnených pod kĺbom. akromion (subakromiálny syndróm).

IN Medzinárodná klasifikácia choroby 10. revízie (1995), všetky periartikulárne lézie oblasti ramenného kĺbu sú prezentované vo forme samostatných nozologických foriem, ktoré zodpovedajú najmä klasifikácii navrhnutej T. Thornhillom (tab. 1).

Stôl 1.

Klasifikácia periartikulárnych lézií ramenného kĺbu (T. Thornhill, 1989)

Túto klasifikáciu neskôr navrhli doplniť rôzni autori pojmami ako „shoulder impingement syndrome“, „syndróm kompresie rotátora ramena alebo supraspinálny syndróm“ atď. Mnohé z týchto názvov možno považovať za dôsledok komplexných lézií ramena kĺbu, zvyčajne sa vyskytuje pri narušení biomechaniky ramenného kĺbu.tkanivá susediace so subakromiálnou burzou. Posledná okolnosť umožnila spojiť ich pod názvom „subakromiálny syndróm“.

Je potrebné poznamenať, že táto klasifikácia nezahŕňa všetky stavy prejavujúce sa bolesťou v oblasti ramien. Pokiaľ ide o súvislosť medzi glenohumerálnym syndrómom a patológiou vertebrálnych štruktúr, dnes neexistuje konsenzus. Väčšina zahraničných výskumníkov uznáva nezávislosť a lokalizáciu procesov v ramennom pletenci, pričom ich považuje len za časovo zhodné s progresiou osteochondrózy. Domáci neurológovia uvažujú o možnosti neurogénnej etiológie glenohumerálneho syndrómu a navrhujú nasledujúci mechanizmus jeho rozvoja: poškodenie miechových koreňov v chrbtici a nervových kmeňov v puzdre ramenného kĺbu reflexnými mechanizmami vyvolávajú vznik ložísk neuroosteofibrózy. Nasledujúce argumenty poskytujú dôkaz o platnosti tejto teórie: tento syndróm sa vyvíja na pozadí existujúcich symptómov cervikálnej osteochondrózy alebo spondyloartrózy; v niektorých prípadoch sa vyvinie bilaterálny proces (zahŕňa ramenné kĺby); derecepcia postihnutého disku zmierňuje prejavy glenohumerálneho syndrómu. Viacerí autori vyjadrujú názor, že môže ísť o kombináciu motorickej dysfunkcie krčnej chrbtice a bolesti v nej s glenohumerálnou patológiou spôsobenou svalovo-tonickým a myofasciálnym syndrómom ramenného pletenca.

Okrem vyššie uvedeného treba mať na pamäti aj ďalšie, etiológiou a patogenézou odlišné príčiny bolestí a porúch hybnosti v ramennom kĺbe a v krčnej chrbtici. Sú medzi nimi rôzne varianty poškodenia brachiálneho plexu, jednotlivých neurovaskulárnych zväzkov, ako je to pri tunelových syndrómoch, rozvoj degeneratívnych a deštruktívnych procesov, ktoré môžu vychádzať z bežných cievne ochorenia, čo vedie k lokálnym hemodynamickým poruchám, ako aj k neoplastickým procesom.

Klinický obraz a lokálna diagnostika periartikulárnych lézií oblasti ramena
Za najčastejšiu príčinu bolesti a obmedzenia pohybu v ramennom kĺbe sa považuje degeneratívno-zápalové poškodenie šliach hlbokých svalov podieľajúcich sa na pohyboch ramena - tendinitída. Je to kvôli anatomickým vlastnostiam štruktúry ramenného kĺbu - s prechodom šliach v úzkych anatomických kanáloch a s veľkým zaťažením na tieto svaly. Medzi etiologické faktory tendinitídy patrí mikrotrauma, kalcifikácia a metabolické poruchy. Často ide o kombináciu viacerých faktorov, z ktorých je ťažké vybrať ten hlavný. Degeneratívne zmeny na šľachách rotátorovej manžety teda môžu byť na jednej strane prejavom prirodzeného procesu involúcie, na druhej strane výsledkom mikrotraumov, ktorých následky sa hromadia počas života.Výskyt bolesti keď sú poškodené šľachy ramenného kĺbu vo väčšine prípadov je spojené s pripojením k primárnemu degeneratívnemu procesu zápalovej reakcie.

Mikroskopické zmeny v tkanivách s tendinitídou. V počiatočných štádiách sa zisťuje fokálna nekróza alebo čiastočné ruptúry šľachových vlákien, aseptický zápal šliach a serózne burzy. V neskorších štádiách - vláknité zmeny vedúce k rozvoju kontraktúr. Pri kalcifikačnej periartróze sa v periartikulárnych tkanivách zisťujú usadeniny vápenatých solí, najčastejšie hydroxyapatitu.

Štádiá progresie tendinitídy:
Fáza 1 - opuch a krvácanie burzy a šľachy
2. fáza - fibróza a zápal burzy a šľachy
3. štádium – prasknutie šľachy a zmeny kostí

Tendonitída rotátorovej manžety. Tendonitída rotátorovej manžety je charakterizovaná bolesťou v hornej vonkajšej časti ramena, niekedy vyžarujúcou do lakťa. Bolesť sa zvyčajne vyskytuje po výraznej a nezvyčajnej fyzickej aktivite, napríklad po práci s vysoko zdvihnutými rukami.

Tendinitída šľachy dlhej hlavy bicepsového svalu brachii (biceps). Tento stav spôsobuje bolesť v hornej prednej oblasti ramena. Bolesť sa objavuje po fyzickej aktivite spojenej s nadmerným zaťažením bicepsového svalu (ťažké zdvíhanie). Pri palpácii sa určuje bolesť v intertuberkulárnej drážke. Abdukcia a rotácia ramena zvyčajne nie sú narušené. Na identifikáciu poškodenia šľachy bicepsu sa vykoná aktívny test odporu supinácie ruky. Poloha paže pacienta je rovnaká ako pri vyšetrovaní rotátorovej manžety (rameno je pritlačené k telu). Lekár zviera ruku pacienta oboma rukami a žiada ho, aby ruku aktívne supinoval, pričom on sám sa tomuto pohybu bráni. Pri postihnutí dlhej hlavy m. biceps brachii dochádza k bolesti.

Poškodenie tkaniva šľachy supraspinatus alebo subakromiálnej burzy je charakterizované bolesťou v strednom sektore horného oblúka ramenného kĺbu, ako aj bolesťou pri odolávaní aktívnej abdukcii ramena, ale jeho pohyby podobné kyvadlu dopredu a dozadu zostávajú nebolestivé.

Ak sú postihnuté svaly infraspinatus a teres minor, test odporu ramena pri aktívnej vonkajšej rotácii je pozitívny. Počas tohto postupu pacient ohýba ruku v lakťovom kĺbe o 90 stupňov. Lekár jednou rukou pritlačí lakeť pacienta k telu, druhou rukou zafixuje predlaktie a požiada pacienta, aby abdukoval rameno, pričom sa tomuto pohybu bráni. Pacient má ťažkosti s česaním hlavy. Počas testu sa bolesť vyskytuje v hornej časti ramena.

Ak je postihnutý m. subscapularis, test odporu aktívnej vnútornej rotácie je pozitívny. Vykonáva sa s pažou pacienta v polohe podobnej ako pri vykonávaní testu opísaného vyššie, len v tomto prípade sa bolesť vyskytuje pri vnútornej rotácii ramena, napríklad pri pokuse dať ruku za chrbát. Niekedy sa bolesť zistí pri palpácii miesta projekcie poškodených šliach. Palpácia sa vykonáva nasledovne: pacient je požiadaný, aby položil ruku na opačné rameno. Lekár pod vyčnievajúcou oblasťou akromia smerom k väčšiemu tuberkulu postupne prehmatáva šľachy supraspinatus, infraspinatus a teres minor. Potom si pacient položí ruku za chrbát a lekár prehmatá šľachu subscapularis pod prednou časťou výbežku akromia smerom k malému tuberkulu humeru.

Na zapojenie akromiálneho klavikulárneho kĺbu do patologického procesu je identifikované obmedzenie maximálnej únosnosti ramena (viac ako 90 stupňov) v dôsledku bolesti. Palpačná citlivosť v projekcii akromiálneho klavikulárneho kĺbu potvrdzuje diagnózu.

Retraktilná kapsulitída (RC) alebo zmrazené rameno sa považuje za prejav syndrómu sympatickej reflexnej dystrofie. V patogenéze tohto syndrómu zohráva hlavnú úlohu regionálne postihnutie neurotrofickej funkcie autonómneho nervový systém. RK sa líši od tendonitídy v neprítomnosti degeneratívnych a zápalových zložiek. RK je charakterizovaná difúznymi fibróznymi léziami puzdra ramenného kĺbu a postihnutím kostných štruktúr (regionálna osteoporóza). Hlavným klinickým znakom RK je obmedzenie rozsahu pasívnych pohybov v ramennom kĺbe vo všetkých rovinách. V tomto prípade je rameno fixované v stave addukcie, abdukcia ramena a uloženie paže za chrbát nie je možné. Keď sa rameno otočí mediálne (fenomén „upevnenia výstuh“), bolesť sa zintenzívni. V niektorých prípadoch dochádza k zníženiu citlivosti (hypalgézia) na vonkajšom povrchu ramena, je možný opuch a cyanóza ruky a zníženie teploty kože. Aktuálna diagnostika poškodenia štruktúr ramennej oblasti na základe klinických prejavov je uvedená v tabuľke 2.

Tabuľka 2

Určenie postihnutých štruktúr v oblasti ramenného kĺbu na základe sťažností pacienta (podľa A.G. Belenky)

Medzi ochoreniami, ktoré sa často prejavujú ako bolesť v tkanivách ramenného pletenca, osobitné miesto zaujíma cervikálna osteochondróza a sekundárna vertebrogénna radikulopatia. Degeneratívne zmeny na medzistavcových platničkách (IVD) sú častejšie v dolnej krčnej chrbtici (C 5, C 6, C 7). Vertebrogénna radikulopatia koreňov C 4 -C 6 sa prejavuje bolesťami krku, ramenného pletenca a lopatky, vyžarujúce po vonkajšom okraji ramena. Pozoruje sa slabosť a hypotrofia deltových a bicepsových svalov ramena. Bicepsový reflex je znížený alebo chýba. Hypalgézia kože sa zisťuje v oblasti lopatky, na vonkajšom povrchu ramena a parestézia v oblasti 1 prsta. O cervikálna osteochondróza s príznakmi radikalgie alebo cervikálnej radikulitídy spolu s reflexnými svalovo-tonickými reakciami sa často vyskytujú vegetatívno-trofické poruchy. Môžu sa prejaviť najmä vo forme glenohumerálneho syndrómu alebo syndrómu glenohumerálnej periartrózy. Glenohumerálny syndróm v kombinácii s edémom a inými vegetatívno-trofickými zmenami v oblasti ruky a zápästia je známy ako syndróm „rameno-ruka“ (Steinbrockerov syndróm). S týmto syndrómom je koža edematóznej ruky napätá a cyanotická. V priebehu času dochádza k svalovej atrofii a flexnej kontraktúre prstov. Považuje sa za neurodystrofický a vegetatívno-vaskulárny syndróm pri cervikálnej osteochondróze.

Často s cervikálnou osteochondrózou, cervikalgiou a cervikálnou radikulitídou sa vyskytuje nočná dysestézia rúk - Wartenbergova brachialgia alebo Putman-Schultz nočná brachialgia. Tento syndróm je charakterizovaný bolesťou, dysestéziou, parestéziou vyskytujúcou sa v oblasti C 6 - C 8 dermatómov počas spánku, čo vedie k prebúdzaniu a zvyčajne mizne pri aktívnych pohyboch rúk. Považuje sa za dôsledok natiahnutia brachiálneho plexu alebo sekundárnych hemodynamických porúch v ňom. Častejšie sa vyskytuje u žien počas menopauzy.

Bolesti ramenného pletenca spôsobuje aj syndróm predného a stredného skalnatého svalu, m. levator scapulae a m. pectoralis minor. Ich diagnostika je založená na údajoch svalovej palpácie, identifikácii charakteristických spúšťacích bodov a pohybových porúch. Pacienti sa často viac obávajú bolesti ako obmedzeného pohybu. Charakteristickým znakom klinického obrazu syndrómu predného skalenového svalu sú okrem prítomnosti bolesti v ramene, ramennom pletenci a niekedy aj v ruke príznaky stlačenia nervovosvalového zväzku v interskalenovom priestore. Charakteristické sú senzorické a vazomotorické poruchy rôznej závažnosti, ako aj zvýšená bolesť pri nakláňaní hlavy na zdravú stranu, abdukcii a rotácii ramena.

Moderné princípy liečby
Pri začatí liečby pacienta so syndrómom glenohumerálnej bolesti treba pamätať na to, že výsledky liečby do značnej miery závisia od správneho pochopenia choroby pacientom a od jeho aktívnej účasti na rehabilitačnom procese. Konzervatívna liečba zahŕňa odpočinok a zastavenie expozície spúšťačom. V prvom rade je potrebné obmedziť záťaž na postihnutý kĺb. Kritériom je bolesť: pacientovi sú povolené pohyby, ktoré nespôsobujú zvýšenú bolesť. Odpočinok, imobilizácia končatiny (nosenie ruky v „šatovom“ obväze) sa odporúča len vo veľmi silná bolesť a potom len na pár hodín denne. Dlhodobá imobilizácia ďalej zvyšuje funkčnú nedostatočnosť kĺbu a vedie k pretrvávajúcemu obmedzeniu pohybov. Na regresiu bolestivého syndrómu je predpísaná cvičebná terapia. Zameriava sa na posilnenie svalov ramien, aby sa zabránilo budúcim vzplanutiam. Odporúčané pohyby pre svaly ramenného pletenca: vnútorná rotácia, vonkajšia rotácia a abdukcia. Široko používaný pri liečbe glenohumerálneho syndrómu a cervikalgie. rôzne metódy reflexná terapia (fyzioterapia, akupunktúra, segmentálna akupresúra atď.). Existujú rozsiahle skúsenosti s liečbou cervikalgie a bolestivého syndrómu glenohumerálnej lokalizácie pomocou elektroforézy 0,5% alebo 2% roztoku novokaínu. Dobrý terapeutický účinok majú sínusové simulované prúdy (SMT), vrátane SMT forézy liečiv, po ktorých nasleduje prechod na bahenné aplikácie a všeobecné sulfidové kúpele. Dobré výsledky sú opísané pri kombinovanom použití ultrazvukovej terapie (US) a SMT. Pri svalových a tunelových syndrómoch v oblasti ramenného pletenca je indikované kombinované použitie decimetrových vĺn, elektrická stimulácia, elektroforéza liečivých látok a magnetoterapia. Dobré výsledky sa dosahujú kombináciou mikrovlnnej terapie s interferenčnými prúdmi. Treba poznamenať, že pri kapsulitíde nie sú fyzioterapeutické metódy veľmi účinné.

Medikamentózna liečba. Medikamentózna liečba glenohumerálneho syndrómu je primárne zameraná na zníženie bolesti, opuchu tkaniva, uvoľnenie svalového spazmu a zvýšenie funkčného stavu ramenného kĺbu. Avšak moderné nápady o prevažne degeneratívnom charaktere poškodenia šľachovo-väzivových štruktúr pri glenohumerálnom syndróme, naznačujú možnosť zvýšenia účinnosti terapie pomocou liekov, ktoré môžu ovplyvniť proces degenerácie.

Blokády a iné injekčné metódy. Dôležité miesto v liečbe bolestivého syndrómu s glenohumerálnou alebo cervikálnou lokalizáciou je obsadené lokálnou blokádou spúšťacích a bolestivých bodov 0,5-2% roztokom novokaínu alebo 1-2% roztokom lidokaínu. Na rovnaký účel môžete použiť jeden z týchto roztokov s prídavkom 75-100 mg hydrokortizónu a 200-500 mcg vitamínu B12 na 10-20 ml roztoku. U pacientov s poškodením tkaniva v blízkosti ramenného kĺbu sa odporúča lokálna liečba glukokortikosteroidmi (GCS). Pri subakromiálnej burzitíde sa GCS vstrekuje priamo do subakromiálnej burzy, napríklad 4 mg betametazónu (0,5 ml). Spravidla môže v tomto prípade stačiť jedna dávka lieku. Pri tendinitíde je indikovaná injekcia kortikosteroidov do šľachy postihnutého svalu. Ak chcete určiť miesto vpichu, zamerajte sa na najbolestivejšie body. Liečivo, napríklad betametazón, sa podáva v dávke 2 až 4 mg v kombinácii s 0,5 ml 2% novokaínu, niekedy sa takéto injekcie podávajú na niekoľkých miestach. Pri zápale šliach dlhej hlavy bicepsu sa do intertuberkulárnej drážky vstrekujú kortikosteroidy. Ak pacient nemá žiadne kontraindikácie, nemá zmysel túto liečebnú metódu odkladať. Pri kapsulitíde je účinné intraartikulárne podanie GCS. GCS je potrebné podávať špecificky do postihnutého kĺbu a nie „injekciu“ periartikulárnych tkanív, ktorá, ak má účinok, je spôsobená iba systémovým pôsobením lieku. Včasná intraartikulárna injekcia GCS umožňuje úľavu od bolesti, čím sa skracuje prirodzené trvanie fázy bolesti.

Systémová protizápalová a analgetická liečba. Na zmiernenie bolesti v glenohumerálnej oblasti sa široko používajú jednoduché analgetiká (paracetamol), nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a svalové relaxanciá. IN klasická verzia Používajú tak neselektívne (diklofenak 100-150 mg/deň, ibuprofén 1200 mg/deň atď.), ako aj selektívne (meloxikam do 15 mg/deň, celekoxib 100-200 mg/deň) NSA. V prípade syndrómu silnej bolesti je v niektorých prípadoch potrebné uchýliť sa k použitiu narkotických analgetík - tramadolu alebo jeho kombinácie s paracetamolom. Pri svalovo-tonickom syndróme je účinné užívanie myorelaxancií (tizanidín 6-12 mg/deň, tolperizón 150-300 mg/deň). Svalové relaxanciá znižujú patologické svalové napätie, znižuje bolesť a uľahčuje pohyb v chrbtici a kĺboch. Je dokázané, že pri bolestiach vyplývajúcich zo svalového spazmu vedie kombinované užívanie NSAID a myorelaxancií k rýchlejšiemu ústupu bolesti a obnoveniu funkčných schopností. NSAID sú predpísané na obdobie nie dlhšie ako 1-2 týždne. Neodporúča sa dlhodobá protizápalová liečba pre možnosť vzniku nežiaducich účinkov, predovšetkým z gastrointestinálny trakt. Určitý terapeutický efekt možno očakávať aj od použitia lokálnych lieky, s obsahom liekov proti bolesti a protizápalových liekov vo forme mastí, gélov, krémov a pod. Sú pohodlné, pretože ak sa používajú, pravdepodobnosť vývoja vedľajšie účinky z užívania NSAID.

Terapia zameraná na zlepšenie regeneračných procesov v štruktúrach pohybového aparátu. Vo väčšine prípadov sú klinické prejavy glenohumerálneho syndrómu založené na poškodení ligamentózno-šľachového aparátu, prevažne degeneratívneho charakteru. Zároveň jedným z najdôležitejších faktorov, ktorý predurčuje pravdepodobnosť vzniku chronickej bolesti pri syndróme bolesti lopatky, môže byť narastajúca závažnosť degeneratívnych procesov v chrupavkovom tkanive rôznych štruktúr chrbtice.

Ako je známe, väzy a šľachy sú husté špecializované spojivové tkanivo pozostávajúce z matrice (fibrily kolagénu typu I, elastín, proteoglykány - keratánsulfát, chondroitínsulfát) a buniek - fibrocytov (fibrocyty šľachových zväzkov sa nazývajú šľachové bunky - tendinocyty). Bunky väzivového/šľachového tkaniva majú rovnaký pôvod ako kĺbové chondrocyty a vykazujú rovnaký pôvod zmeny súvisiace s vekom metabolické procesy a mechanické vlastnosti, sú schopné podporovať normálny proces prestavby, ale menej reagujú na stimuláciu regenerácie. „Patogenéza degeneratívnej patológie šliach je podobná patogenéze osteoartritídy a je spojená s nerovnováhou medzi záťažou, ktorú prežíva špecifická štruktúra spojivového tkaniva (jednorazovo alebo dlhodobo) a reparačnými schopnosťami fibroblastov, buniek, ktoré zabezpečujú homeostázu. tkaniva šľachy [Belenky A.G.].“

Teda v komplexná liečba glenohumerálny syndróm je vhodné použiť farmakologické látky, ktoré stimulujú tvorbu zložiek spojivového tkaniva (tkaniva šľachového aparátu) a chrupavkového tkaniva (vrátane štruktúr chrbtice), spomaľujú ich deštrukciu, a tým bránia progresii degeneratívnych ochorení všetkých štruktúr muskuloskeletálneho systému.

V súčasnosti medzi takéto látky patria pomaly pôsobiace protizápalové alebo štruktúrne modifikujúce látky, takzvané „chondroprotektory“. Patria sem predovšetkým chondroitín sulfát (CS) a glukozamín (G). CS sa podieľa na tvorbe kostného tkaniva, väziva a udržuje pevnosť a elasticitu cievnej steny. Autor: chemická štruktúra CS je sulfátovaný glykozaminoglykán s molekulovej hmotnosti 14 000 daltonov izolovaných z vtáčej chrupavky a veľké dobytka. G je prírodný aminomonosacharid. Zdrojom jeho výroby je chitín izolovaný z panciera kôrovcov. G sa v tele syntetizuje vo forme glukózamín 6-fosfátu. V kĺboch ​​a medzistavcových platničkách je súčasťou štruktúry molekúl glykozaminoglykánov, heparánsulfátu, keratánsulfátu a hyalurónanu. G je nevyhnutný pre biosyntézu glykolipidov, glykoproteínov, glykozaminoglykánov (mukopolysacharidov), hyaluronátu a proteoglykánov.

Väčšina klinických štúdií CS a G uskutočnených vo svete súvisí so štúdiom ich účinku na osteoartrózu periférnych kĺbov. V štúdiách na zvieracích modeloch OA a v klinickej praxi bola potvrdená účinnosť CS a G z hľadiska ich supresívneho účinku na degeneráciu kĺbovej chrupavky, ako aj prítomnosť výrazného protizápalového účinku. V dvojito zaslepených, placebom kontrolovaných štúdiách bolo dokázané, že pri osteoartróze CS a G podporujú rýchlejšiu úľavu od bolesti, obnovujú pohyblivosť postihnutých kĺbov a sú tiež schopné predchádzať opakovaným exacerbáciám a zlepšujú stav kĺbovej chrupavky, poskytuje výrazné spomalenie ďalší vývoj degeneratívny proces. Výskumu účinnosti cholesterolu, g a ich kombinácie pri osteochondróze a spondyloartróze sa venuje množstvo prác zahraničných aj domácich autorov. Podľa týchto údajov majú CS a G pozitívny vplyv na výmenu v chrupavkovom tkanive IVD a medzistavcových kĺbov, čo pomáha spomaliť progresiu osteochondrózy a spondyloartrózy.

Štúdie in vivo a in vitro preukázali prítomnosť synergického vzťahu medzi cholesterolom a g, spojený so zlepšenou reguláciou syntézy matricových proteoglykánov a deaktiváciou metaloproteázovej aktivity, čo naznačuje uskutočniteľnosť ich spoločné užívanie na dosiahnutie spoľahlivejšieho terapeutického účinku. Vyšší terapeutický účinok kombinácie cholesterolu a g na bolestivý syndróm pri osteoartróze kolenných kĺbov potvrdené v dvojito zaslepenej placebom kontrolovanej štúdii uskutočnenej v rokoch 2003-2005. na báze viacerých vedeckých a klinických centier v USA.

Pokiaľ ide o štúdium účinku cholesterolu a hysterolu na šľachy a väzy, počet publikácií o tejto problematike je obmedzený. Keďže kolagén je hlavnou zložkou väzivového aparátu, dá sa predpokladať, že reguláciou jeho syntézy pomocou kombinácie G a cholesterolu možno zlepšiť aj obnovu periartikulárnych tkanív. V tomto smere je zaujímavá práca Louisa Lippiella a spol., v ktorej výskumníci preukázali účinnosť kombinácie cholesterolu a GA na syntézu kolagénu v kultivovaných tenocytoch, väzivových bunkách a chondrocytoch pomocou rádioaktívne značeného prolínu. Po 48 hodinách expozície kombinácii „5ηg ml -1 MGLUCOSAMINE + 4ηg ml -1 cholesterolu“ sa značený hydroxyprolín zvýšil o 132 % v bunkách väziva, o 27 % v tenocytoch a o 49 % v bunkách šliach. Tieto údaje teda s vysokou pravdepodobnosťou naznačujú terapeutickú účinnosť kombinácie CS a G pri liečbe degeneratívnej patológie mäkkých tkanív kĺbu (šľachovo-väzivový aparát).

Vzhľadom na vyššie uvedené sa javí ako vhodné zaradiť kombinované lieky CS a H do komplexnej terapie „skapulohumerálnej periartritídy“.

Kombinovaný chondroprotektor ARTRA (500 mg chondroitín sulfátu a 500 mg glukosamín hydrochloridu) sa už niekoľko rokov úspešne používa pri liečbe degeneratívnych ochorení pohybového aparátu. Klinické štúdie uskutočnené v popredných medicínskych centrách v Rusku preukázali, že liek ARTRA má spoľahlivý analgetický a protizápalový účinok (znižuje bolesť a stuhnutosť postihnutých kĺbov a chrbtice (obr. 1, 2), zlepšuje funkčný stav kĺbov a chrbtice, umožňuje znížiť dávku alebo úplne vysadiť pacientom užívané NSAID.Účinnosť ARTRA z klinického hľadiska potvrdzujú údaje MRI, ktoré odhalili zväčšenie plochy kĺbového povrchu a výška chrupky v skúmaných bodoch u pacientov s OA kolenných kĺbov počas liečby ARTRA ARTRA má výbornú znášanlivosť a vysokú bezpečnosť ARTRA znižuje výskyt NSA gastropatie o polovicu a znižuje riziko exacerbácií ochorení kardiovaskulárneho systému(AH, IHD).

Ryža. 1. Dynamika bolesti (WOMAC) počas liečby ARTRA + diklofenak vs diklofenak. Rozdiely medzi skupinami: po 1 mesiaci liečby p=0,0003

Ryža. 2. Dynamika bolesti chrbta (bolesť WOMAC) u pacientov s osteochondrózou a spondyloartrózou po 6 mesiacoch počas liečby ARTRA

Zaradenie CS a G liekov (ARTRA) do liečebných režimov u pacientov so syndrómom glenohumerálnej bolesti spôsobeným degeneratívnymi zmenami (tendinitída šliach hlbokých svalov ramena, vrátane poranenia, poškodenia akromiálneho klavikulárneho kĺbu), osteochondróza krčnej chrbtice atď.) atď.), priaznivo ovplyvní bolesť, zníži degeneratívne zmeny vo všetkých tkanivách glenohumerálnej oblasti a urýchli ich rekonvalescenciu.

Subakromiálny impingement syndróm (syndróm kompresie rotátora ramena, syndróm glenohumerálnej bolesti s obmedzenou pohyblivosťou ramena) je kombinovaná lézia anatomických útvarov priľahlých k subakromiálnej burze v dôsledku porúch biomechaniky ramenného kĺbu.

Impingement syndróm- Najčastejšia príčina bolesti v ramennom kĺbe. Bolestivý syndróm je výsledkom tlaku výbežku akromia lopatky na puzdro ramenného kĺbu (konkrétne na rotátorovú manžetu ramena) počas abdukcie a elevácie končatiny. V tomto prípade dochádza k zápalovým a degeneratívnym zmenám na kapsulárno-väzivovom aparáte a s tým spojeným bolestivým syndrómom. Puzdro ramenného kĺbu je tvorené spojenými šľachami štyroch svalov: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor, ktoré pokrývajú hlavicu ramennej kosti.

Anatómia rotátorovej manžety

Ramenný kĺb je stabilizovaný takzvanou rotátorovou manžetou, čo nie je nič iné ako súbor svalových šliach, ktoré splývajú s kĺbovým puzdrom a navzájom a vytvárajú akési šľachové puzdro v oblasti ramenného kĺbu. Manžetu tvorí vpredu šľacha m. subscapularis, vzadu m. infraspinatus a m. teres minor a hore m. supraspinatus. Synoviálna membrána ramenného kĺbu ho zvnútra vystiela a tvorí dva vaky (výbežky), ktorými do kĺbovej dutiny prenikajú dva svaly: podlopatkový (subscapularis) a šľacha dlhej hlavy m. biceps brachii. Zdvíhanie, rotácia a rotácia ramena sa vykonáva pomocou spolupráce tieto svaly. Aj v oblasti ramenného kĺbu sú ďalšie dva vaky, ktoré nekomunikujú s kĺbovou dutinou, ale sú navzájom spojené - subakromiálny a subdeltoidný.

Hrá akromiohumerálny kĺb dôležitá úloha v pochopení mechanizmu niektorých zranení ramena. Jedinečnosť tohto kĺbu spočíva v tom, že je to jediné miesto v ľudskom tele, v ktorom sa medzi dvoma kosťami nachádza sval alebo šľacha. V tomto prípade rotátorová manžeta pokrýva hornú časť hlavy humeru a spodnú časť akromia. Pri fyzickej aktivite je to šľacha a sval supraspinatus, ktoré sú stlačené medzi akromium a hlavicu humeru; v niektorých prípadoch môžu byť podlopatkové a infraspinatus svaly „uväznené“. Tiež bolesť v ramene môže byť spôsobená burzitídou (zápal burzy pokrývajúcej puzdro ramenného kĺbu) alebo tendonitídou (dystrofia tkaniva šľachy) samotného puzdra ramenného kĺbu.

Príčinou akútnej, subakútnej a chronickej bolesti v ramennom kĺbe je často poškodenie (tendonitída) šliach hlbokých svalov, ktoré sa podieľajú na pohyboch ramena. Takáto vysoká prevalencia lézií mäkkých tkanív v oblasti ramenného kĺbu je v podstate vysvetlená anatómiou a biomechanikou ramenného kĺbu.

Niekedy môže byť bolesť ramenného impingement syndrómu spôsobená čiastočným roztrhnutím puzdra ramenného kĺbu. Ramenný kĺb je najpohyblivejším kĺbom u ľudí, pohyby sú možné vo všetkých troch rovinách (abdukcia-addukcia, flexia-extenzia a rotácia). Rozsah pohybu v ramennom kĺbe je určený tvarom kĺbových plôch (sférický na ramennej kosti a mierne konkávny na kĺbovom výbežku lopatky, rozšírený o chrupkový pysk).
Glenoidálna dutina lopatky je sploštená, čo umožňuje okrem rotácie posúvať aj hlavicu ramennej kosti smerom nahor. To je dôležité v mechanizme impingement syndrómu.

Ramenný kĺb je obklopený tenkým, roztiahnuteľným (najmä v spodnej časti, kde sa vytvára zložené „vrecko“), slabo spevneným väzmi (ako záhyby na oblečení - poskytujú rezervu pohybu). Stabilitu kĺbu pri pohyboch, najmä abdukcii, zabezpečujú šľachy hlbokých svalov ramenného kĺbu. Táto svalová skupina sa vďaka svojim funkčným vlastnostiam nazýva „rotátorová manžeta“. Zahŕňa m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis. Šľachy týchto svalov, ako aj šľacha dlhej hlavy bicepsu brachii, ktorá prebieha v intertuberkulárnej drážke a pretína kĺbovú dutinu, zohrávajú úlohu „depresorov“ hlavy humerusu a bránia jej posunutiu smerom nahor. pri práci výkonných povrchových svalov oblasti ramien - deltového, prsného a dorzálneho. V skutočnosti tlačia hlavu humeru na glenoidálnu jamku. Najmä m. supraspinatus zabezpečuje stabilitu hlavice humeru, jeho „ukotvenie“ pri abdukcii ramena vykonávanej deltovým svalom v rozsahu 60-120°. V tomto sektore abdukčného oblúka je m. supraspinatus maximálne napätý.

Šľacha krátkej hlavy bicepsového svalu prechádza pred ramenným kĺbom a pripája sa ku korakoidnému výbežku lopatky. M. biceps brachii vykonáva flexiu v lakťovom kĺbe a supináciu predlaktia. Klinický význam subakromiálnej burzy je veľmi dôležitý, pretože umožňuje väčšiemu tuberkulu humeru a šliach rotátorovej manžety kĺzať vzhľadom na spodný povrch akromia, keď je rameno abdukované a rameno vykonávať rotačné pohyby v abdukovanom stave. Spodná stena subakromiálnej burzy tesne prilieha k hornej časti puzdra ramenného kĺbu, ktoré obsahuje šľachy rotátorovej manžety. Subakromiálna burza sa môže podieľať na patologickom procese ako izolovaná (subakromiálna burzitída pri reumatoidnej artritíde), tak aj sekundárna (subakromiálny syndróm, pri ktorom je primárnou poruchou biomechanika ramenného kĺbu).

Kto môže zažiť impingement syndróm?

Subakromiálny syndróm je bežný u športovcov v plávaní, volejbale a tenise. Riziko ochorenia je vysoké aj u ľudí, ktorých práca zahŕňa neustále zdvíhanie rúk alebo vykonávanie činností nad úrovňou hlavy, napríklad pri stavebných, tapetárskych alebo maliarskych prácach („učiteľské rameno“, „maliarske rameno“). Bolesť a obmedzenie pohybu môže nastať aj následkom drobného úrazu alebo náhle, bez zjavnej príčiny.

Príznaky impingement syndrómu

Na začiatku ochorenia môže byť bolestivý syndróm nevýznamný.
Pacienti zvyčajne nevyhľadávajú liečbu v počiatočných štádiách ochorenia.
Mierna bolesť, ktorá sa objavuje počas pohybu (aktivity) aj počas odpočinku. Takzvaná „nočná“ bolesť. Bolesť siahajúca od prednej časti ramena k paži.
Najčastejšie sa bolesť vyskytuje pri únose a rotácii (rotácii) ramena. Športovci môžu pociťovať bolesť pri hádzaní lopty. Pri práci s činkou je bolesť najčastejšie spojená so zdvíhaním činky z hrudníka (bench press, pod uhlom 45 stupňov).

Impingement syndróm zvyčajne spôsobuje lokalizovanú citlivosť a opuch na prednej strane ramena. Pri zdvíhaní ruky môžete zažiť bolestivé pocity a stuhnutosť (obmedzený rozsah pohybu). Bolesť sa môže vyskytnúť aj pri spúšťaní ramena zo zdvihnutej polohy. Môže dôjsť k strate pohyblivosti a svalovej sily. Môžete mať problémy s pohybom ruky za chrbtom, napríklad so zapínaním gombíkov alebo zipsov. V pokročilých štádiách ochorenia môže strata pohyblivosti prerásť do syndrómu zamrznutého ramena. Pri akútnej burzitíde môže byť rameno príliš citlivé. Obmedzenie a bolesť sa môžu vyskytnúť pri akomkoľvek pohybe.

Konzervatívna liečba impingement syndrómu

Zapnuté počiatočná fáza liečba je konzervatívna. V prvom rade je predpísaný odpočinok pre ruku a absencia pohybov spojených s únosom a rotáciou ramena. Je predpísaný priebeh perorálnych nesteroidných protizápalových liekov. Strečingové cvičenia tiež pomôžu zvýšiť rozsah pohybu. Mnohí pacienti profitujú z injekcií kortikosteroidov. Lekár môže tiež predpísať program fyzikálnej terapie, masáže a myostimuláciu. Liečba trvá niekoľko týždňov až mesiacov.

Ak nájdete v texte preklep, dajte mi prosím vedieť. Vyberte časť textu a kliknite Ctrl+Enter.

Odrazom ortopedického (biomechanického) pohľadu na netraumatickú patológiu šľachového aparátu ramenného kĺbu je koncept Neera (1972), ktorý zaviedol do praxe pojem subakromiálny impingement syndróm. Neer predpokladal, že príčinou patológie je nerovnováha medzi stabilizačnými a depresorovými svalmi hlavy humeru (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a biceps humerus), čo vedie k zmenšeniu priestoru medzi hlavou humeru a humeru. akromia (obr. 1), a v dôsledku toho k chronickému poraneniu šliach svalov rotátorovej manžety počas pohybov. Neer považoval degeneratívno-zápalový proces šľachového aparátu ramenného kĺbu za postupný proces, ktorý v konečnom dôsledku vedie k úplnému pretrhnutiu šľachy. Proces zahŕňa štruktúry nachádzajúce sa medzi hlavicou humeru, predno-dolným povrchom akromia a korakoakromiálnym ligamentom, ktoré zahŕňajú šľachy supraspinatus, infraspinatus, subscapularis svaly, dlhú hlavu bicepsu a subakromiálnu burzu so sekundárnym postihnutie klavikulárno-akromiálneho kĺbu.
Najzraniteľnejšou štruktúrou v tejto oblasti je šľacha supraspinatus. Sval je zodpovedný za stabilizáciu (centrovanie) hlavice ramennej kosti pri abdukcii ramena pod vplyvom mohutného deltového svalu (obr. 2).
Autor na základe porovnania morfologických a klinických údajov navrhol klasifikáciu poškodenia šliach rotátorovej manžety ako štádium subakromiálneho syndrómu:
I – opuchy a krvácania v šľachách;
II – fibróza, zhrubnutie šliach, výskyt čiastočných trhlín v nich (obr. 3);
III – úplné pretrhnutia šľachy, degeneratívne zmeny kosti zahŕňajúce dolný povrch akromia a väčší tuberkulum humeru.
Neer veril, že v 95 % prípadov sú „spontánne“ ruptúry (vrátane „plazenia“) rotátorovej manžety a dlhej hlavy šliach bicepsu výsledkom progresie subakromiálneho syndrómu.
Neskôr, v roku 1989, Zlatkin identifikoval 4 štrukturálne štádiá subakromiálneho syndrómu na základe údajov zo zobrazovania magnetickou rezonanciou:
0 – bez morfologických zmien;
I – zvýšenie intenzity signálu zo šliach bez zmien ich hrúbky a trhlín;
II – zvýšená intenzita signálu s drsnosťou povrchu a stenčovaním šliach;
III – úplné pretrhnutie šľachy supraspinatus (alebo iných svalov rotátorovej manžety).
Klinickými prejavmi subakromiálneho syndrómu sú znaky mnohopočetných lézií šliach ramenného kĺbu, časté recidívy bolesti a sklon k ich chronickému priebehu. IN klinická diagnostika subakromiálny syndróm, používa sa Neerov (foto 1) a Hawkinsov test (foto 2), ktoré spôsobujú kompresiu subakromiálnych štruktúr (ich dodatočné pritlačenie hlavicou humeru na spodnú plochu akromia) a tým reprodukciu charakteristický bolestivý syndróm.
Nirov test. Pri fixácii lopatky vyšetrovanej osoby jednou rukou lekár zdvihne pacientovu natiahnutú ruku druhou rukou pod uhlom uprostred medzi prednou flexiou a abdukciou. V tomto prípade dochádza k pasívnej kompresii štruktúr pod prednou časťou akromia. Bolesť pri vykonávaní tohto pohybu naznačuje subakromiálny syndróm.
Hawkinsov test. Keď je paže pacienta ohnutá v uhle 90° v lakťovom a ramennom kĺbe, vykoná sa dodatočná vnútorná rotácia v ramennom kĺbe vynútením tlaku na lakťový kĺb zospodu. Výskyt bolesti v tomto okamihu naznačuje poškodenie subakromiálnych štruktúr.
Okrem funkčných testov sa v diagnostike subakromiálneho syndrómu používa skúšobná injekcia anestetika do subakromiálnej burzy. Ak po zákroku bolesť úplne zmizne pri vykonávaní aktívnych a pasívnych pohybov, diagnóza subakromiálneho syndrómu sa považuje za primeranú. Liečba subakromiálneho syndrómu závisí od závažnosti klinických prejavov a štádia procesu. V štádiu I syndrómu sa liečba nelíši od liečby jednoduchej tendonitídy a zahŕňa odpočinok, terapeutické cvičenia a užívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). Pri predpisovaní NSAID sa berie do úvahy účinnosť aj bezpečnosť lieku. Jedným z najúčinnejších NSAID s výrazným analgetickým a protizápalovým účinkom je aceklofenak (Aertal). Mechanizmus účinku lieku spočíva v potlačení cyklooxygenázy (COX), kľúčového enzýmu v metabolizme kyseliny arachidónovej na prostaglandíny (PG). Sú známe dve izoformy: COX-1 a COX-2. Nedávna štúdia aceklofenaku pri inhibícii aktivity COX-1 a COX-2 v plnej ľudskej krvi ukázala, že aceklofenak inhibuje oba izoenzýmy, ale predovšetkým expresiu COX-2, a tak sa blíži k selektívnej inhibícii. Okrem toho aceklofenak inhibuje aj syntézu zápalových cytokínov, ako je IL-1b, a v tomto ohľade má protizápalová inhibičná aktivita aceklofenaku mnohostranný účinok na zápal a bolesť, pričom potláča COX-2 aj IL-1b, ktoré robí z neho liek voľby na úľavu od bolesti so subakromiálnym syndrómom.
Zároveň sa veľká pozornosť venuje problému bezpečnosti pri používaní NSAID. Najprv sa študujú vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu, medzi ktorými sa berú do úvahy všetky symptómy, ktoré môžu byť spojené s touto patológiou. V dôsledku mnohých štúdií sa ukázalo, že Airtal slabo inhibuje prostaglandíny v žalúdočnej sliznici, čo je sprevádzané menším počtom vedľajších účinkov z gastrointestinálneho traktu a lepšou znášanlivosťou v porovnaní s inými NSAID.
Pri syndróme pretrvávajúcej bolesti sa používa subakromiálna injekcia mikrokryštalických glukokortikosteroidov (nie viac ako 3 injekcie za rok). Terapeutická gymnastika (izometrická) je zameraná na obnovenie rovnováhy stabilizačných a depresorových svalov hlavy humeru (rotátorová manžeta a biceps brachii). V II. predná akromionoplastika). V štádiu III, ktoré sa vyskytuje výlučne u pacientov nad 40 rokov s dlhotrvajúcou bolesťou a je charakterizované hrubými degeneratívnymi zmenami šliach m. supraspinatus a dlhej hlavy bicepsu, sú indikácie na chirurgickú liečbu opodstatnenejšie.
Chirurgická liečba spočíva v artroskopickej revízii subakromiálneho priestoru, odstránení osteofytov na spodnej ploche akromia, často lokalizovaných v oblasti kĺbových plôch akromiálneho klavikulárneho kĺbu, a obnovení integrity šliach.
Subakromiálny syndróm (syndróm kompresie rotátorov ramien, kód M.75.1 podľa ICD 10) je teda jednou z foriem degeneratívno-zápalových lézií šľachového aparátu ramenného kĺbu, ktorá sa od jednoduchej tendinitídy odlišuje charakteristickými diagnostickými znakmi.
Znalosť techník klinickej funkčnej diagnostiky patológie ramenného kĺbu, v prípade potreby doplnená údajmi inštrumentálne metódy, umožňujú lekárovi diferencovane pristupovať k diagnostike a liečbe heterogénnej skupiny ochorení mäkkých tkanív ramenného kĺbu. V tomto prípade je v drvivej väčšine prípadov možné založiť správna diagnóza v súlade s modernou klasifikáciou a určiť optimálnu taktiku liečby pre pacienta.
Jedným z cieľov tejto publikácie je presvedčiť lekárov o potrebe opustiť zastaraný termín „humerálno-skapulárna periartritída“, ktorý sa, žiaľ, stále nachádza v domácej medicínskej literatúre.

Literatúra
1. Bunchuk N.V. Choroby extraartikulárnych mäkkých tkanív. V príručke vnútorného lekárstva. Reumatické ochorenia. Ed. V.A. Nasonová, N.V. Bunchuk. –M. Medicína.1997 – s. 411–428.
2. ICD 10. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov. Desiata revízia. // WHO. Ženeva – 1995. – Zväzok 1., 3. časť.
3. Salis M., Akgun K., Burtane M. a kol. Diagnostické hodnoty klinických diagnostických testov pri subakromiálnom impingementovom syndróme // Ann Rheum Dis 2000; Vol 59.– str. 44–47.
4. Neer CS. Predná akromionoplastika pre chronický impingement syndróm ramena. // J Bone Joint Surg 1972; Vol 54A. – p. 41–50.
5. Thornhill TS. Bolesť ramena. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Učebnica reumatológie. Saunders 1993. – s. 417–440.
6. Walch G., Noel E., Boulahia A. Slzy rotátorovej manžety: epidemiológia, diferenciácia, klinický obraz a prirodzená história // Rheumatology in Europe 1999.– Vol. 28.–N 4.–s.129–136.

16.12.2014

Subakromiálny impingement syndróm

Subakromiálny syndróm je jednou z najčastejších príčin bolesti v ramennom kĺbe u dospelej populácie.

Subakromiálny impingement syndróm (syndróm kompresie rotátora ramena, syndróm glenohumerálnej bolesti s obmedzenou pohyblivosťou ramena) je komplexná lézia štruktúr priľahlých k subakromiálnej burze spojená s poruchou biomechaniky ramenného kĺbu.

Subakromiálny syndróm je jednou z najčastejších príčin bolesti v ramennom kĺbe u dospelej populácie. Bolesť pri tomto syndróme vzniká tlakom lopatky na puzdro ramenného kĺbu (rotátorová manžeta) pri zdvíhaní paže.

Bolesť v ramennom kĺbe spojená s patológiou periartikulárnych tkanív je jednou z najčastejších sťažností muskuloskeletálneho systému u dospelej populácie.

Prevalencia tejto patológie medzi dospelou populáciou je podľa niekoľkých populačných štúdií 4 – 7 %, pričom sa zvyšuje s vekom (z 3 – 4 % vo veku 40 – 44 rokov na 15 – 20 % vo veku 60- 70 rokov). Počet nových prípadov za rok na 1000 dospelých závisí aj od veku a je 4-6 vo veku 40-45 rokov a 8-10 vo veku 50-65 rokov, s miernou prevahou u žien.

Puzdro ramenného kĺbu je tvorené spojenými šľachami štyroch svalov: supraspinatus, infraspinatus, subscapularis a teres minor, ktoré pokrývajú hlavicu ramennej kosti.

Anatómia rotátorovej manžety

Akromiohumerálny kĺb hrá dôležitú úlohu pri pochopení patofyziológie niektorých poranení ramena. Jedinečnosť tohto kĺbu spočíva v tom, že je to jediné miesto v ľudskom tele, v ktorom sa medzi dvoma kosťami nachádza sval alebo šľacha. IN v tomto prípade Rotátorová manžeta pokrýva hornú časť hlavice ramennej kosti a spodnú časť akromia.

Pri hraní väčšiny športov je to šľacha a sval supraspinatus, ktoré sú „uväznené“ medzi akromium a hlavicu humeru; v niektorých prípadoch môžu byť podlopatkové a infraspinatus svaly „uväznené“. Ramenný kĺb je spevnený takzvanou rotátorovou manžetou, čo je súbor svalových šliach, ktoré splývajú s kĺbovým puzdrom a navzájom, čím vytvárajú jeden obal spojivového tkaniva v oblasti ramenného kĺbu. Manžetu tvorí vpredu šľacha m. subscapularis, vzadu m. infraspinatus a m. teres minor a hore m. supraspinatus. Synoviálna membrána ramenného kĺbu ho zvnútra vystiela a tvorí dva vaky (výbežky), ktorými do kĺbovej dutiny prenikajú dva svaly: podlopatkový (subscapularis) a šľacha dlhej hlavy m. biceps brachii. Zdvíhanie a otáčanie ramena sa dosahuje spoločnou prácou týchto svalov. Aj v oblasti ramenného kĺbu sú ďalšie dva vaky, ktoré nekomunikujú s kĺbovou dutinou, ale sú navzájom spojené - subakromiálny a subdeltoidný.

Tiež bolesť v ramene môže byť spôsobená burzitídou alebo zápalom burzy pokrývajúcej puzdro ramenného kĺbu.

Najčastejšou príčinou akútnej a chronickej bolesti v ramennom kĺbe je degeneratívne-zápalové poškodenie šliach hlbokých svalov podieľajúcich sa na pohyboch ramena. Takúto vysokú prevalenciu lézií mäkkých tkanív v oblasti ramenného kĺbu do značnej miery vysvetľuje anatómia a biomechanika ramenného kĺbu, ako aj fyziológia tkaniva šľachy.

V niektorých prípadoch môže byť bolesť zo syndrómu subakromiálneho ramena spôsobená čiastočným roztrhnutím puzdra ramenného kĺbu.

Ramenný kĺb je najpohyblivejším kĺbom u ľudí, pohyby sú možné vo všetkých troch rovinách (abdukcia-addukcia, flexia-extenzia a rotácia). Rozsah pohybu v ramennom kĺbe je určený tvarom kĺbových plôch (sférický na ramennej kosti a mierne konkávny na kĺbovom výbežku lopatky, rozšírený o chrupkový pysk). Sploštený povrch dutiny lopatky naznačuje okrem rotačných pohybov aj možnosť posunutia hlavy humeru smerom nahor, čo priamo súvisí s patogenézou „subakromiálneho syndrómu“. Kĺb je obklopený tenkým, roztiahnuteľným (najmä v spodnej časti, kde sa vytvára zložené „vrecko“), slabo spevneným väzmi (v hornej časti).

Stabilitu kĺbu pri pohyboch, najmä abdukcii, zabezpečujú šľachy hlbokých svalov ramenného kĺbu. Táto svalová skupina sa vďaka svojim funkčným vlastnostiam nazýva „rotátorová manžeta“. Zahŕňa m. supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis. Šľachy týchto svalov, ako aj šľacha dlhej hlavy bicepsu brachii, ktorá prebieha v intertuberkulárnej drážke a pretína kĺbovú dutinu, zohrávajú úlohu „depresorov“ hlavy humerusu a bránia jej posunutiu smerom nahor. pri práci výkonných povrchových svalov oblasti ramien - deltového, prsného a dorzálneho. Najmä m. supraspinatus zabezpečuje stabilitu hlavice humeru, jeho „ukotvenie“ pri abdukcii ramena vykonávanej deltovým svalom v rozsahu 60-120°. V tomto sektore abdukčného oblúka je m. supraspinatus maximálne napätý.

Šľacha krátkej hlavy bicepsového svalu prechádza pred ramenným kĺbom a pripája sa ku korakoidnému výbežku lopatky. M. biceps brachii vykonáva flexiu v lakťovom kĺbe a supináciu predlaktia. Je ťažké preceňovať klinický význam subakromiálnej burzy, ktorá pri abdukcii ramena a rotačných pohyboch ramena v abdukcii zabezpečuje nerušené posúvanie šliach väčšieho tuberkula humeru a rotátorovej manžety vzhľadom na spodnú plochu akromia. štát. Spodná stena subakromiálnej burzy tesne prilieha k hornej časti puzdra ramenného kĺbu, ktoré obsahuje šľachy rotátorovej manžety. Subakromiálna burza sa môže podieľať na patologickom procese ako izolovaná (subakromiálna burzitída pri reumatoidnej artritíde), tak aj sekundárna (subakromiálny syndróm, pri ktorom je primárnou poruchou biomechanika ramenného kĺbu).

Biomechanika vrhacích pohybov

Pri športovaní sa pohyby v ramennom kĺbe vykonávajú s maximálnou amplitúdou a veľmi vysokou uhlovou rýchlosťou, čo predisponuje kĺb k zraneniu. Okrem toho časté pohyby nad hlavou s vysoká rýchlosť a veľká amplitúda môže viesť k rozvoju chronických poranení. Ako ukazujú výsledky výskumu, počas športové aktivity Ramenný kĺb nie je zaťažený rovnakým zaťažením ako kĺby dolných končatín(týka sa to bežeckých a skokanských disciplín), samotná reakčná sila v ramennom kĺbe však môže dosiahnuť 90% telesnej hmotnosti pri abdukcii o 60-90°. V kombinácii s vysokými uhlovými rýchlosťami, veľkým rozsahom pohybu a opakovaným opakovaním rovnakých pohybov to vedie k veľkému zaťaženiu ramenného kĺbu.

Mnoho vedcov študovalo biomechaniku hádzania pomerne dôkladne. Vrhací mechanizmus možno rozdeliť na tri časti: 1) zdvíhanie, 2) zrýchlenie, 3) sledovanie.

Rizikové faktory

Subakromiálny syndróm je bežný u mladých športovcov a ľudí stredného veku. Športovci v plávaní, volejbale a tenise sú najzraniteľnejší. Riziko ochorenia je tiež vysoké u ľudí, ktorých práca si vyžaduje neustále zdvíhanie rúk alebo činnosti nad úrovňou hlavy, napríklad pri stavbe, tapetovaní alebo maľovaní. Bolesť sa môže objaviť aj v dôsledku drobného poranenia alebo náhle, bez zjavnej príčiny.

Symptómy

Na začiatku ochorenia môžu byť príznaky mierne a nie akútne. Pacienti zvyčajne nevyhľadávajú liečbu v počiatočných štádiách ochorenia.

Subakromiálny syndróm zvyčajne spôsobuje lokalizovanú citlivosť a opuch na prednej strane ramena. Zdvihnutie ruky môže spôsobiť bolesť a stuhnutosť. Bolesť sa môže vyskytnúť aj pri spúšťaní ramena zo zdvihnutej polohy. Ako choroba postupuje, bolesť sa môže objaviť v noci. Môže dôjsť k strate pohyblivosti a svalovej sily. Môžete mať problémy s pohybom ruky za chrbtom, napríklad so zapínaním gombíkov alebo zipsov.

V pokročilom štádiu ochorenia sa strata pohyblivosti môže rozvinúť až do syndrómu zmrazeného ramena (humerálna periarteritída). Pri akútnej burzitíde môže byť rameno príliš citlivé. Obmedzenie a bolesť sa môžu vyskytnúť pri akomkoľvek pohybe.

Diagnostika

Na diagnostiku syndrómu subakromiálneho ramena ortopedický chirurg preskúma symptómy a vyšetrí rameno. Lekár môže nariadiť röntgen. Špeciálny výstupný röntgen môže ukázať malé kostné ostrohy na prednom okraji akromia (porovnaj obr. 2 a 3). Váš lekár vám môže nariadiť ďalšie zobrazovacie postupy, ako napr (Magnetická rezonancia). Môžu vykazovať tekutinu alebo zápal v ramennej burze alebo kapsule. V niektorých prípadoch fotografie ukazujú čiastočné pretrhnutie kĺbového puzdra.

V počiatočnom štádiu je liečba konzervatívna. V prvom rade je predpísaný odpočinok pre ruku a absencia pohybov nad hlavou. Je predpísaný priebeh perorálnych nesteroidných protizápalových liekov. Strečingové cvičenia tiež pomôžu zvýšiť rozsah pohybu. Mnohí pacienti profitujú z injekcií lokálneho anestetika a kortizónu do oblasti. Váš lekár môže tiež predpísať program fyzioterapie pod dohľadom. Liečba trvá niekoľko týždňov až mesiacov. U mnohých pacientov dochádza k výraznému zlepšeniu a obnoveniu funkcie končatín.

Chirurgia

Ak v dôsledku toho konzervatívna liečba bolesť nezmizla, lekár môže predpísať operáciu.

Cieľom operácie je uvoľnenie tlaku na rameno (impingement) a vytvorenie väčšieho priestoru pre puzdro ramenného kĺbu. To umožňuje hlave humeru voľne sa pohybovať v subakromiálnom priestore a tým zdvihnúť rameno bez bolesti.

Najčastejšími operáciami sú v tomto prípade subakromiálna dekompresia a predná akromioplastika.

Artroskopia: Počas artroskopického postupu sa urobia 2-3 malé vpichy. Kĺb sa vyšetruje pomocou optického zariadenia pripojeného k televíznej kamere, potom sa kosť a mäkké tkanivo odstránia pomocou malých nástrojov.

Otvorená operácia: Pri otvorenej operácii sa na prednej časti ramena urobí malý rez. To umožňuje priame sledovanie akromia a ramenného puzdra.

Invazívne diagnostické metódy ako artrografia a artroskopia sú vhodné len v situáciách, keď sa rozhoduje o možnosti chirurgickej liečby (čiastočné a úplné ruptúry šliach rotátorovej manžety) alebo v zložitých diagnostických prípadoch. Vo väčšine prípadov sa predný okraj akromia odstráni spolu s časťou tkaniva burzy. Chirurg môže riešiť aj iné problémy s ramenom, ktoré má pacient v čase operácie. Môže to byť akromioklavikulárna artritída, tendinitída bicepsu alebo čiastočné natrhnutie kĺbového puzdra.

Rehabilitácia

Po operácii je potrebné na krátku dobu nosiť podporný obväz, aby sa urýchlila rekonvalescencia. Hneď ako to hojenie dovolí, obväz sa odstráni a začne sa postupné používanie paže a rehabilitačné cvičenia. Chirurg vytvára rehabilitačný program na základe potrieb pacienta a výsledkov operácie. Zahŕňa cvičenia na obnovenie rozsahu pohybu ramien a sily paží. Úplná úľava od bolesti zvyčajne trvá dva až štyri mesiace, ale niekedy môže proces trvať až rok.