Diuretiká. Klasifikácia, vlastnosti, zástupcovia
Do tejto skupiny liekov patria lieky rôznych chemických štruktúr, ktoré inhibujú reabsorpciu vody a solí v obličkových tubuloch a zvyšujú ich vylučovanie močom.
Lieky, ktoré zvyšujú rýchlosť tvorby moču, sa používajú na srdcový edém (chronické srdcové zlyhanie, CHF), obličkový a pečeňový edém. Pri všetkých týchto formách patológie (najmä pri CHF) má pacient pozitívnu bilanciu sodíka (to znamená, že množstvo sodíka prijatého z potravy prevyšuje jeho vylučovanie). Odstránenie sodíka z tela je sprevádzané poklesom edému. Preto najvyššia hodnota majú tie diuretiká, ktoré zvyšujú predovšetkým natriurézu.
Pri tvorbe moču Hlavná rola hrajú sa tri procesy:
1) filtrácia;
2) reabsorpcia;
3) tubulárna sekrécia.
Tieto procesy sú určené zvláštnosťami morfofunkčnej organizácie obličiek. Je známe, že dreň obličiek pozostáva z nefrónov, ktoré majú vo svojej štruktúre vaskulárny glomerulus umiestnený v kapsule Shumlyansky-Bowman, kde dochádza k filtrácii krvnej plazmy a tvorbe primárneho moču bez vysokomolekulárnych proteínov a iných zlúčeniny. Normálny denný glomerulárny filtrát je asi 150 litrov a obsahuje približne 1,2 kg sodíka.
Filtrácia je pasívny proces; zabezpečuje čerpacia funkcia srdca, onkotický tlak nediferencovanej časti plazmy, ako aj počet fungujúcich glomerulov.
Primárny moč vstupuje do druhej časti - tubulov, ktoré sú rozdelené na proximálne, distálne časti a Henleyovu slučku. V tubuloch prebieha proces reabsorpcie (teda spätnej absorpcie) do krvi vody, sodných iónov, draslíka, chlóru, hydrogénuhličitanu atď.. Aj v tejto oblasti sa nachádzajú aminokyseliny, vitamíny, glukóza, bielkoviny a stopové prvky sú úplne reabsorbované. Tento proces prebieha za účasti množstva enzýmov (karboanhydráza a pod.) V tubuloch sa pozorujú aj sekrečné procesy, v dôsledku ktorých sa uvoľňujú niektoré metabolity a xenobiotiká (napríklad penicilín atď.). V dôsledku reabsorpcie sa tvorí sekundárny moč, ktorý sa vylučuje z tela. zdravý človek v množstve 1,5 litra a s obsahom 0,005 kg sodíka denne.
K reabsorpcii sodíka dochádza prevažne v distálnych tubuloch pod vplyvom hormónu nadobličiek aldosterónu. Ak sa hladina aldosterónu zvýši, v tele dochádza k zadržiavaniu sodíka a vody (čo sa stáva pri zlyhaní srdca, ochoreniach pečene atď.). Uvoľňovanie aldosterónu je stimulované angiotenzínom II, a preto jednou z jeho funkcií je nepriama retencia sodíka, a teda vody, v tele.
V distálnych tubuloch ovplyvňuje procesy reabsorpcie vody aj antidiuretický hormón (ADH), prípadne vazopresín (hormón zadného laloku hypofýzy). ADH, ktorá uľahčuje reabsorpciu vody, znižuje objem moču a zvyšuje jeho osmolaritu.
Izolovali sa aj atriopeptidy alebo natriuretické faktory, ktoré sa normálne uvoľňujú v predsieňových príveskoch, keď sú príliš napínané krvou a regulujú homeostázu vody a sodíka.
Všetky hlavné lieky diuretickej skupiny pôsobia na procesy reabsorpcie a inhibujú ich, hoci tubulárna reabsorpcia vody je znížená iba o 1%.
Pre použitie v klinickej praxi sú dôležité klasifikácie, ktoré rozdeľujú diuretiká podľa sily účinku, rýchlosti nástupu účinku a trvania účinku.
KLASIFIKÁCIA DIURETÍK
I. Silné alebo vysokoúčinné („stropné“) diuretiká
- furosemid, kyselina etakrynová;
II. Stredné diuretiká, deriváty benzotiadiazínu (tiazidové diuretiká)
- dichlórtiazid, polytiazid;
III. Diuretiká šetriace draslík
1) antagonisty aldosterónu:
- spironolaktón (veroshpiron, Gedeon Richter);
2) s neznámym mechanizmom účinku:
- triamterén, amilorid.
Čo sa týka potencie, ide o slabé diuretiká.
IV. Inhibítory karboanhydrázy:
- diakarb.
Táto droga, ako diuretikum, je tiež slabým diuretikom.
Všetky štyri vyššie uvedené skupiny činidiel primárne odstraňujú soli, predovšetkým sodík a draslík, ako aj anióny chlóru, hydrogénuhličitany a fosforečnany. Preto sa lieky z týchto štyroch skupín nazývajú saluretiká.
V Osmotické diuretiká
- manitol, močovina, koncentrované roztoky glukózy, glycerín.
Tieto diuretiká sú zaradené do samostatnej skupiny, pretože primárne odstraňujú vodu z tela.
Použitie diuretík je určené na zmenu rovnováhy sodíka v tele, čím sa stáva negatívnou. Iba v tomto prípade bude zvýšené vylučovanie sodíka sprevádzané zvýšeným vylučovaním vody z tela a znížením edémov.
Prvou skupinou sú „stropné, vysoké“, silné, silné diuretiká (diuretiká s vysokým stropom).
FUROSEMID (Furosemidum; v tabletách 0,04; 1% roztok v amp. 2 ml) - je považovaný za slučkové diuretikum, pretože diuretický účinok je spojený s inhibíciou reabsorpcie sodných a chloridových iónov v celej Henleovej slučke, najmä v jej vzostupný úsek .
KYSELINA ETAKRÍNOVÁ (uregit; Acidum etacrinicum; Uregit; v tabuľke 0,05; 0,1).
Lieky v tejto skupine inhibujú reabsorpciu sodíka o 10-20%, preto sú to silné, krátkodobo pôsobiace diuretiká. Farmakologický účinok oboch liekov je takmer rovnaký. Mechanizmus účinku furosemidu je spojený so skutočnosťou, že výrazne zvyšuje prietok krvi obličkami (zvyšovaním syntézy prostaglandínov v obličkách). Okrem toho tento liek inhibuje procesy výroby energie (oxidačnú fosforyláciu a glykolýzu) v obličkách, ktoré sú nevyhnutné pre reabsorpciu iónov. Furosemid mierne (dvakrát) zvyšuje vylučovanie iónov draslíka a bikarbonátu močom, najmä vápnika a horčíka, ale znižuje vylučovanie kyseliny močovej. Okrem diuretického účinku má furosemid nasledujúce účinky v dôsledku priameho účinku na všetky hladké svaly cievnej steny a zníženia obsahu sodíka v nich, čo v konečnom dôsledku znižuje citlivosť myocytov na katecholamíny:
1. Priamy kardiostimulátor;
2. antiarytmikum;
3. vazodilatátor;
4. Kontrinsulárny.
Pri perorálnom podaní sa účinok dostaví do jednej hodiny a trvanie účinku je 4-8 hodín. Pri intravenóznom podaní sa diuretický účinok dostaví do 3-5 minút (IM po 10-15 minútach), pričom maximum dosiahne po 30 minútach. Vo všeobecnosti účinok trvá približne 1,5-3 hodiny.
Vedľajšie účinky.
Jednou z najčastejších nežiaducich reakcií je hypokaliémia, ktorá je sprevádzaná slabosťou všetkých svalov, anorexiou, zápchou a poruchami srdcového rytmu. To je tiež uľahčené rozvojom hypochloremickej alkalózy, hoci tento účinok nie je zvlášť významný, pretože účinok týchto liekov nezávisí od reakcie prostredia.
Základné princípy boja proti hypokaliémii:
- prerušované podávanie diuretík, ktoré spôsobujú stratu draslíka;
- ich kombináciou s draslík šetriacimi diuretikami;
- obmedzenie sodíka v potravinách;
- obohatenie prostredníctvom stravy bohatej na draslík (hrozienka, sušené marhule, pečené zemiaky, banány);
- predpisovanie doplnkov draslíka (asparkam, panangín).
Lieky z tejto skupiny tiež inhibujú sekréciu kyseliny močovej, čím spôsobujú hyperurikémiu. Toto je obzvlášť dôležité zvážiť u pacientov trpiacich dnou.
Okrem hyperurikémie môžu lieky spôsobiť hyperglykémiu a exacerbáciu diabetes mellitus. Tento účinok je najpravdepodobnejší u pacientov s latentnými a manifestnými typmi cukrovky.
Zvyšovaním koncentrácie predsiene v endolymfe vnútorného ucha spôsobujú tieto lieky ototoxický účinok (poškodenie sluchu). Okrem toho, ak použitie furosemidu spôsobuje reverzibilné zmeny, potom je použitie uregitidy spravidla sprevádzané nezvratnými poruchami načúvacieho prístroja.
Treba tiež povedať, že furosemid a kyselinu etakrynovú nie je možné kombinovať s nefro- a ototoxickými antibiotikami (ceporín, cefaloridín - cefalosporíny prvej generácie), aminoglykozidovými antibiotikami (streptomycín, kanamycín atď.), ktoré majú tiež škodlivý vedľajší účinok na sluchový orgán.
Pri vnútornom používaní liekov sa pozorujú menšie, mierne dyspeptické poruchy.
Pri užívaní sú možné kožné vyrážky, zníženie počtu červených krviniek, bielych krviniek, poškodenie pečene a pankreasu. V experimentoch majú lieky niekedy teratogénny účinok.
Indikácie na použitie:
- v tabletách:
1. Pre chronický edém spôsobený chronickým
srdcové zlyhanie, cirhóza pečene, chronická nefritída;
2. Ako lieky voľby pri srdcovom zlyhaní s ťažkým hemodynamickým poškodením;
3. Pri komplexnej terapii pacientov s hypertenziou.
- v roztoku (w/w):
1. Na akútny edém mozgu a pľúc (dehydratačná terapia, odstraňovanie vody z tkanív);
2. Ak je potrebné vykonať nútenú diurézu (pri akútnej otrave liekmi a otravách inými chemickými látkami vylučovanými prevažne močom);
3. Hyperkalcémia rôzneho pôvodu;
4. V prípade hypertenznej krízy;
5. Pri akútnom zlyhaní srdca.
Dávka furosemidu, ako aj akéhokoľvek iného diuretika, sa považuje za správne zvolenú, keď sa u daného pacienta diuréza počas aktívnej liečby zvýši na 1,5 až 2 litre/deň.
Kyselina etakrynová má rovnaké indikácie na použitie ako furosemid, s výnimkou hypertenzie, pretože je nevhodná na dlhodobé užívanie.
Kontraindikácie používania silných diuretík:
- hypovolémia, ťažká anémia, zlyhanie obličiek a pečene.
Silné, ale krátkodobo pôsobiace lieky zahŕňajú aj torasemid, bumetanid a piretanid.
Stredne silné diuretiká (deriváty benzotiadiazínu alebo tiazidové diuretiká)
Typickým predstaviteľom je DICHLOTIAZID (Dichlothiazidum; v tabletách 0,025 a 0,100). Dobre sa vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Diuretický účinok sa vyvíja po 30-60 minútach, maximum dosahuje po dvoch hodinách a trvá 10-12 hodín.
Lieky tejto skupiny znižujú aktívnu reabsorpciu chlóru, respektíve pasívnu reabsorpciu sodíka a vody v širokej časti vzostupnej časti Henleho slučky.
Mechanizmus účinku lieku je spojený so znížením dodávky energie do procesu prenosu chlóru cez bazálnu membránu. Okrem toho tiazidové diuretiká mierne inhibujú aktivitu karboanhydrázy, čo tiež zvyšuje natriurézu. Chloruréza pod vplyvom tohto lieku sa vyskytuje v množstve ekvivalentnom natriuréze (to znamená, že chlóruréza sa tiež zvyšuje o 5-8%). Pri užívaní lieku dochádza k miernemu úbytku hydrogénuhličitanového aniónu a horčíka, ale k zvýšeniu vápenatých iónov a kyseliny močovej v krvnej plazme.
Spomedzi všetkých diuretík majú tiazidy najvýraznejší kaliuretický účinok; Medzitým majú tiazidy aj najvýraznejší antihypertenzívny účinok, čo sa vysvetľuje diuretickým účinkom (zníženie objemu krvi), ako aj znížením obsahu sodíka v cievnej stene, čo znižuje vazokonstrikčné reakcie biologicky aktívnych látok. Dichlorotiazid tiež zosilňuje účinok antihypertenzív užívaných súčasne s ním.
Tento liek znižuje diurézu a smäd pri diabetes insipidus a zároveň znižuje zvýšený osmotický tlak krvnej plazmy.
Výhody tiazidových diuretík:
1. dostatočná aktivita akcie;
2. konať dostatočne rýchlo (do 1 hodiny);
3. pôsobiť pomerne dlho (až 10-12 hodín);
4. nespôsobujú výrazné zmeny acidobázického stavu.
Nevýhody tiazidových diuretík:
1. Keďže lieky tejto skupiny pôsobia prevažne v distálnych tubuloch, spôsobujú vo väčšej miere hypokaliémiu. Z rovnakého dôvodu sa vyvíja hypomagneziémia a pre vstup draslíka do bunky sú potrebné ióny horčíka.
2. Použitie tiazidov vedie k zadržiavaniu solí kyseliny močovej v tele, čo môže u pacienta s dnou vyvolať artralgiu.
3. Lieky zvyšujú hladinu cukru v krvi, čo môže u pacientov s cukrovkou viesť k exacerbácii ochorenia.
4. Dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie, hnačka, slabosť).
5. Zriedkavé, ale nebezpečná komplikácia- rozvoj pankreatitídy, poškodenie centrálneho nervového systému.
Indikácie na použitie:
1. Najčastejšie sa používa na chronický edém spojený s chronickým srdcovým zlyhaním, patológiou pečene (cirhóza), ochorením obličiek (nefrotický syndróm).
2. Kedy komplexná liečba pacientov s hypertenziou.
3. Pri glaukóme.
4. Ak nie cukrovka(paradoxný efekt, mechanizmus
čo nie je jasné, ale objem krvi klesá, preto sa znižuje pocit smädu).
5. Pri idiopatickej kalciúrii a oxalátových kameňoch.
6. Pri edematóznom syndróme novorodencov.
Lieky CLOPAMIDE (BRINALDIX) a OXODOLINE (HYGROTON), ako aj INDAPAMIDE a CHLORTALIDONE, majú podobnú aktivitu ako tiazidy, ale prevyšujú ich trvaním účinku.
DRASLÍK ŠETRÍCE DIURETIKÁ
SPIRONOLACTONE (veroshpiron; Spironolactonum, Verospironum, Gedeon Richter, Maďarsko; tablety 0,025) je slabé diuretikum šetriace draslík, ktoré je kompetitívnym antagonistom aldosterónu. Spironolaktón od chemická štruktúra je veľmi podobný aldosterónu (steroid), a preto blokuje aldosterónové receptory v distálnych tubuloch nefrónu, čo narúša návrat (reabsorpciu) sodíka do renálnej epitelovej bunky a zvyšuje vylučovanie sodíka a vody močom. Tento diuretický účinok sa vyvíja pomaly - po 2-5 dňoch a je pomerne slabo vyjadrený. Inhibícia reabsorpcie sodíka filtrovaného v glomeruloch nie je väčšia ako 3%. Súčasne sa inhibícia kaliurézy prejavuje ihneď po podaní lieku. Aktivita spironolaktónu je nezávislá od acidobázického stavu. Liečivo má významné trvanie účinku (až niekoľko dní). Ide o pomaly, ale dlhodobo pôsobiaci liek. Droga zvyšuje kalciurézu a má priamy pozitívny inotropný účinok na srdcový sval.
Indikácie na použitie:
1. Primárny hyperaldosteronizmus (Cohnov syndróm – nádor nadobličiek). Pre túto patológiu sa veroshpiron používa ako liek konzervatívnej terapie.
2. Pre sekundárny hyperaldosteronizmus, rozvíjajúci sa pri chronickom zlyhaní srdca, cirhóze pečene, nefropatickom syndróme.
3. Pri komplexnej terapii pacientov s hypertenziou.
4. Spironolaktón je indikovaný na kombináciu s inými diuretikami, ktoré spôsobujú hypokaliémiu, teda na úpravu rovnováhy draslíka narušenej pri užívaní iných diuretík (tiazidy, diakarb).
5. Liek je predpísaný na dnu a cukrovku.
6. Spironolaktón sa predpisuje aj na zvýšenie kardiotonického účinku srdcových glykozidov (dôležitá je aj skutočnosť, že spironolaktón inhibuje kaliurézu).
Vedľajšie účinky:
1. Dyspeptické poruchy (bolesť brucha, hnačka).
2. Pri dlhodobom užívaní v spojení s prípravkami draslíka - hyperkaliémia.
3. Ospalosť, bolesti hlavy, kožné vyrážky.
4. Hormonálne poruchy (liek má steroidnú štruktúru): - u mužov - môže sa vyskytnúť gynekomastia; - u žien - virilizácia a menštruačné nepravidelnosti
5. Trombocytopénia.
Liek z rovnakej skupiny je TRIAMTEREN (pterofén). Dostupné v 50 mg kapsulách. Slabé draslík šetriace diuretikum, nástup účinku po 2-4 hodinách, trvanie účinku - 7-16 hodín. Narúša reabsorpciu sodíka v zberných kanáloch a inhibuje kaliurézu (distálne úseky). Liek zvyšuje účinok iných diuretík, najmä tiazidov, čím bráni rozvoju hypokaliémie. Podporuje odstraňovanie urátov. Má dostatočne silný hypotenzívny účinok. Liek by sa nemal predpisovať tehotným ženám ako reduktáza, enzým, ktorý sa prekladá kyselina listová do folínia.
Draslík šetriacim diuretikom slabej sily s priemerným trvaním účinku je tiež liek AMILORIDE (5 mg tablety). Liek TRIAMPUR je kombináciou triamterénu a dichlórtiazidu.
DROGY - INHIBÍTORY KARBONANHYDRÁZY (CAH).
DIACARB (Diacarbum; fonurit, diamox; v práškoch a tabletách po 0, 25 alebo v ampulkách po 125, 250, 500 mg). Liečivo je diuretikum strednej rýchlosti a dĺžky účinku (účinok nastáva po 1-3 hodinách a trvá asi 10 hodín, pri intravenóznom podaní - po 30-60 minútach, 3-4 hodiny).
Liečivo inhibuje enzým karboanhydrázu, ktorý normálne podporuje kombináciu oxidu uhličitého a vody v nefrocytoch za vzniku kyseliny uhličitej. Kyselina sa disociuje na vodíkový protón a hydrogénuhličitanový anión, ktorý vstupuje do krvi, a vodíkový protón do lúmenu tubulov, pričom sa vymieňa za reabsorbovaný sodný ión, ktorý spolu s hydrogénuhličitanovým aniónom dopĺňa alkalickú rezervu krvi. .
Zníženie aktivity CAG pri použití Diacarbu nastáva v proximálnych častiach nefrónu, čo vedie k zníženiu tvorby tubulov kyseliny uhličitej v bunkách. To spôsobí zníženie prietoku hydrogénuhličitanového aniónu do krvi, ktorý slúži na doplnenie alkalickej rezervy krvi, a prietok vodíkových iónov do moču výmenou za sodíkový ión. V dôsledku toho sa zvyšuje vylučovanie sodíka v moči vo forme hydrogénuhličitanov; Reabsorpcia chlóru sa mení len málo. Ten v kombinácii so znížením tvorby a vstupu bikarbonátového aniónu do krvi vedie k rozvoju hyperchloremickej acidózy. Dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu kaliurézy, čo vedie k hypokaliémii.
Zníženie aktivity CAG diakarbom v endotelových bunkách a bunkách cievneho plexu vedie k zníženiu sekrécie a zlepšeniu odtoku mozgovomiechového moku, čo pomáha znižovať intrakraniálny tlak. Diacarb znižuje tvorbu vnútroočnej tekutiny a znižuje vnútroočný tlak, čo je obzvlášť významné u pacientov s akútnym záchvatom glaukómu.
Výmena sodíka za draslík vedie k tomu, že toto diuretikum, ktoré je relatívne slabým diuretikom (inhibícia reabsorpcie sodíka nie o viac ako 3 %), spôsobuje ťažkú hypokaliémiu. Navyše, vzhľadom na to, že hydrogénuhličitan sodný sa nevracia do krvi, aby doplnil alkalické zásoby, vzniká ťažká acidóza a v podmienkach acidózy zaniká účinok diakarbu. Môžeme teda dospieť k záveru, že diakarb sa zriedka používa ako diuretikum.
Indikácie na použitie:
1. Pri liečbe pacientov s akútnym záchvatom glaukómu (možné intravenózne). 2. Traumatické poranenie mozgu so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
3. Pri niektorých formách menších záchvatov epilepsie. 4. V kombinácii so slučkovými diuretikami na prevenciu alebo odstránenie metabolickej alkalózy. 5. Pri otravách salicylátmi alebo barbiturátmi na zvýšenie diurézy a zásaditosti moču.
6. Pri výraznom zvýšení obsahu kyseliny močovej v krvi s hrozbou jej vyzrážania pri leukémii liečba cytostatikami.
7. Na prevenciu výškovej choroby.
Diakarb sa predpisuje 0,25 - 1 tableta na 1 dávku denne počas 3 - 4 dní, po ktorej nasleduje prestávka na 2-3 dni, potom sa takéto kúry opakujú počas 2-3 týždňov.
OSMOTICKÉ DIURETIKÁ
Táto skupina diuretík zahŕňa manitol, koncentrované roztoky glukózy a glycerín. Tieto lieky sú spojené do jednej skupiny spoločnými mechanizmami účinku. Posledne uvedené určujú, že diuretický účinok týchto diuretík je silný a silný.
MANNITOL (MANNITOL; Manitolum) je šesťmocný alkohol, ktorý je najsilnejším z existujúcich osmotických diuretík. Je schopný zvýšiť diurézu o 20% všetkého sodíka filtrovaného v glomerulách.
Dostupné v hermeticky uzavretých fľašiach s objemom 500 ml s obsahom 30,0 ml liečiva, ako aj v ampulkách s 200, 400, 500 ml 15% roztoku.
Vychádza pomaly. Pri intravenóznom podaní v krvi manitol, podobne ako iné diuretiká tejto skupiny, prudko zvyšuje osmotický tlak v krvnej plazme, čo vedie k prítoku tekutiny z tkanív do krvi a k zvýšeniu objemu krvi („vysychanie účinok"). To vedie k zníženiu reabsorpcie sodíka a vody v distálnej časti nefrónu a tiež spôsobuje zvýšenú filtráciu v glomerulách. Okrem toho je manitol dobre filtrovaný cez glomerulárnu membránu a vytvára vysoký osmotický tlak v moči a nie je reabsorbovaný v tubuloch. Manitol nepodlieha biotransformácii a vylučuje sa nezmenený, a preto neustále priťahuje vodu a primárne ju odstraňuje so sebou. Použitie osmotických diuretík nie je sprevádzané hypokaliémiou a zmenami acidobázického stavu.
Pokiaľ ide o schopnosť odstraňovať vodu z tela, manitol je takmer najsilnejší liek.
Indikácie na použitie:
1. Najčastejšou indikáciou je prevencia vzniku alebo eliminácie mozgového edému (šok, nádor na mozgu, absces).
2. Manitol je indikovaný ako prostriedok dehydratačnej terapie pre pľúcny edém, ku ktorému dochádza po toxickom účinku benzínu, terpentínu a formaldehydu na ne; ako aj opuch hrtana.
3. Pri vykonávaní nútenej diurézy, najmä pri otravách liekmi (barbituráty, salicyláty, sulfónamidy, PAS, kyselina boritá), pri transfúzii inkompatibilnej krvi.
4. V prípade akútneho záchvatu glaukómu.
5. Na zníženie poškodenia obličkových tubulov pri prudkom poklese filtrácie (u pacientov so šokom, popáleninami, sepsou, peritonitídou, osteomyelitídou, u ktorých liek zlepšuje prekrvenie obličiek), pri ťažkej otrave hemolytickými jedmi ( precipitácia bielkovín, hemoglobín - nebezpečenstvo upchatia renálnych tubulov a rozvoja anúrie).
Vedľajšie účinky:
- bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, niekedy alergické reakcie.
Osmotické diuretiká
Zástupcovia skupiny:
1. manitol (manitol);
2. močovina (močovina);
3. octan draselný.
Farmakodynamika:
4. zvýšenie osmotického tlaku v krvnej plazme ® prenos vody z edematóznych tkanív do plazmy ® zvýšenie bcc;
5. zvýšenie objemu krvi ® zvýšenie objemu prietoku krvi obličkami ® zvýšenie glomerulárnej filtrácie;
6. zvýšenie objemu a rýchlosti toku primárneho moču ® obštrukcia reabsorpcie primárneho moču;
7. zvýšené vylučovanie sodných iónov z peritubulárnych priestorov ® narušenie protiprúdového rotačného systému Henleovej slučky ® inhibícia pasívnej reabsorpcie vody v zostupnom kanáli a pasívnej reabsorpcie sodíkových a chloridových iónov vo vzostupnom kanáli slučky Henle;
8. do určitej miery zvýšenie vylučovania draselných iónov;
9. stimulácia syntézy prostaglandínov v cievnom endoteli ® vazodilatácia a zníženie reaktivity cievnej steny na presorické látky ® pokles celkovej periférnej rezistencie;
10. riedenie krvi tekutinou a zlepšenie jej tekutosti ® zníženie celkového periférneho odporu;
11. Vyššie uvedené pôsobenie vedie k zvýšeniu prekrvenia orgánov a tkanív, zníženiu ich edémov a zlepšeniu ich funkčného stavu.
Manitol:
1. s intravenóznym podaním:
Biologická dostupnosť – 100 %;
Nástup účinku – po 15 – 20 minútach;
Doba pôsobenia – 4 – 5 hodín;
Prakticky sa neabsorbuje do tkanív z obehu;
Nie je metabolizovaný a vylučuje sa nezmenený;
2. keď sa užíva perorálne, prakticky sa neabsorbuje z gastrointestinálneho traktu, ale spôsobuje osmotickú hnačku.
Močovina:
3. ľahko preniká do buniek z obehového systému, ale akonáhle sa dostane do tkanív, pomaly sa metabolizuje;
4. je možné zvýšiť osmotický tlak v tkanivách a vyvinúť spätný tok tekutín do tkanív - rebound syndróm;
5. s intravenóznym podaním:
Nástup účinku – po 15 – 30 minútach;
6. maximálny účinok – po 1 – 1,5 hodine;
7. dĺžka účinku po podaní – 5 - 6 hodín.
Indikácie na použitie:
1. toxický pľúcny edém vznikajúci pri vdýchnutí výparov benzínu, petroleja, terpentínu a pod. (pri akútnom srdcovom zlyhaní - kontraindikované, pretože zvýšenie objemu krvi zvyšuje zaťaženie myokardu);
2. prevencia a liečba edému mozgu pri chronickom zlyhaní obličiek a zlyhaní obličiek a pečene, status epilepticus a nádoroch mozgu (liečba edému mozgu pri TBI a zápalových ochoreniach mozgu a mozgových blán je nevhodná);
3. sepsa, popáleninový šok (ako detoxikačný prostriedok);
4. otravy barbiturátmi, sulfónamidmi, PAS, jedmi, ktoré spôsobujú hemolýzu červených krviniek (nemrznúca zmes, ocot, kyselina šťaveľová) ® zvýšenie rýchlosti vylučovania v obličkách a zníženie ich reabsorpcie v tubuloch;
5. transfúzia inkompatibilnej krvi ® zabraňujúca strate hemoglobínu v obličkových tubuloch a zabránenie ich mechanickému upchatiu;
6. glaukóm ® znížený vnútroočný tlak;
7. prevencia rozvoja akútneho zlyhania obličiek pri chirurgických výkonoch.
1. zvýšenie objemu krvi a rozvoj hyperhydratácie, obehové zlyhanie, pľúcny edém;
2. hyponatriémia;
3. dehydratácia;
4. hyperkaliémia;
5. tromboflebitída v mieste vpichu;
6. krvácanie a nekróza tkaniva pri kontakte s pokožkou;
7. nevoľnosť a vracanie;
8. bolesť hlavy;
9. rebound syndróm.
Kontraindikácie:
1. ťažké poškodenie obličiek s anúriou;
2. zlyhanie krvného obehu;
3. závažná dehydratácia tkaniva;
4. hyponatriémia:
5. hemoragická mŕtvica;
6. subarachnoidálne krvácania.
DIURETIKÁ PÔSOBIACE V OBLASTI DISTÁLNYCH SEGMENTOV NEFRÓNU (DURETIKA ŠETRÍCE DIURETIKÁ)
Zástupcovia skupiny:
1. spironolaktón (aldaktón, aldopur, veroshpiron atď.);
2. amilorid;
3. triamterén (pterofén).
Vzorové odpovede
Na komplexnú skúšku
V disciplíne „Základy klinickej farmakológie“
1. Klasifikácia diuretík. Klinické a farmakologické charakteristiky slučkových a draslík šetriacich diuretík. Indikácie a kontraindikácie na použitie. Jednotliví zástupcovia. Vlastnosti použitia slučkových a draslík šetriacich diuretík. Vedľajšie účinky a opatrenia na ich predchádzanie. Interakcia slučkových a draslík šetriacich diuretík s liekmi z iných skupín.
Štandard odozvy
Diuretiká sú lieky, ktoré ovplyvňujú diurézu, majú rôzne mechanizmy účinku a ovplyvňujú procesy v rôznych častiach nefrónu.
Proximálne tubuly nefrónu. V tejto oblasti nefrónu dochádza k aktívnej reabsorpcii sodíka sprevádzanej izotonickým tokom vody do intersticiálneho priestoru. Reabsorpciu iónov v tomto úseku ovplyvňujú osmotické diuretiká a inhibítory karboanhydrázy.
1. Osmotické diuretiká(manitol) je skupina liekov, ktoré sú filtrované v glomerulách nefrónu, ale v budúcnosti sa zle reabsorbujú. V proximálnych tubuloch nefrónu zvyšujú osmotický tlak filtrátu a v nezmenenej forme sa vylučujú obličkami s izozmotickým množstvom vody.
2. Inhibítory karboanhydrázy. Lieky tejto skupiny (diakarb) znižujú reabsorpciu bikarbonátov v proximálnych tubuloch inhibíciou procesov hydratácie oxidu uhličitého.
Vodíkové ióny vytvorené v dôsledku tohto procesu vstupujú do lúmenu tubulu výmenou za ióny sodíka. Zvýšenie koncentrácie sodíka v lúmene tubulu vedie k zvýšeniu sekrécie draslíka. Strata bikarbonátu v tele môže viesť k metabolickej acidóze, ale znižuje sa aj diuretická aktivita inhibítorov karboanhydrázy.
Vzostupné rameno Henleho slučky. Táto časť nefrónu je nepriepustná pre vodu, ale dochádza v nej k reabsorpcii iónov chlóru a sodíka. Ióny chlóru sa aktívne pohybujú do intersticiálneho priestoru a nesú so sebou ióny sodíka a draslíka. Reabsorpcia vody prebieha pasívne pozdĺž gradientu osmotického tlaku cez zostupnú časť nefrónovej slučky. Toto je bod pôsobenia slučkových diuretík.
Slučkové diuretiká(furosemid) selektívne blokujú transport Na+, K+, čo vedie k zvýšeniu diurézy. Zároveň sa zvyšuje vylučovanie iónov horčíka a vápnika.
Distálny tubulus. V riediacom segmente nefrónovej slučky dochádza k aktívnemu spoločnému transportu sodíkových a chloridových iónov do intersticiálneho priestoru, v dôsledku čoho klesá osmotický tlak filtrátu. Tu sa reabsorbuje vápnik, ktorý sa spája so špecifickým proteínom v bunkách a následne sa vracia do krvi výmenou za sodíkové ióny. Toto je bod účinku tiazidových diuretík.
Tiazidové diuretiká (benztiazid, chlórtiazid) inhibujú transport iónov sodíka a chlóru, v dôsledku čoho sa zvyšuje vylučovanie týchto iónov a vody z tela. Zvýšenie obsahu iónov sodíka v lúmene tubulu stimuluje výmenu iónov sodíka za draslík a H+, čo môže viesť k hypokaliémii a alkalóze.
Zberné potrubia predstavujú oblasť nefrónu závislú od aldosterónu, v ktorej prebiehajú procesy kontrolujúce homeostázu draslíka. Aldosterón reguluje výmenu iónov sodíka za ióny H+ a draslíka. Toto je bod účinku diuretík šetriacich draslík.
Diuretiká šetriace draslík znížiť reabsorpciu sodíkových iónov súperením s aldosterónom o cytoplazmatické receptory (spironolaktón) alebo blokovaním sodíkových kanálov (amilorid). Lieky v tejto skupine môžu spôsobiť hyperkaliémiu.
Klasifikácia diuretík. Diuretiká sú klasifikované podľa ich účinku:
Diuretiká, ktoré spôsobujú prevažne vodnú diurézu (inhibítory karboanhydrázy, osmotické diuretiká), pôsobia primárne na proximálne tubuly nefrónu;
Slučkové diuretiká s najvýraznejším diuretickým účinkom, potláčajúce spätné vstrebávanie sodíka a vody vo vzostupnom ramene Henleho kľučky. Zvýšte vylučovanie sodíka o 15-25%;
Tiazidové diuretiká, pôsobiace prevažne v oblasti distálnych tubulov nefrónu. Zvýšte vylučovanie sodíka o 5-10%;
Draslík šetriace diuretiká, pôsobiace predovšetkým v oblasti zberných kanálikov. Zvýšte vylučovanie sodíka najviac o 5 %.
Zásady racionálnej terapie a výber diuretického lieku. Základné body pri liečbe diuretikami:
Predpísanie najslabšieho diuretika, ktoré je účinné pre daného pacienta;
Predpisovanie diuretík v minimálnych dávkach na dosiahnutie účinnej diurézy (aktívna diuréza zahŕňa zvýšenie o 800 - 1 000 ml / deň, udržiavacia liečba nie viac ako 200 ml / deň);
Použitie kombinácií diuretík s rôznymi mechanizmami účinku s nedostatočnou účinnosťou.
Výber diuretika závisí od povahy a závažnosti ochorenia.
Ø V núdzových situáciách, ako je pľúcny edém, sa intravenózne podávajú silné a rýchlo pôsobiace slučkové diuretiká.
Ø V prípade ťažkého edémového syndrómu (napríklad u pacientov s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním) sa terapia začína aj intravenóznym podaním kľučkových diuretík a následne sa pacient prevedie na perorálne užívanie furosemidu.
Ø Pri nedostatočnej účinnosti monoterapie sa používajú kombinácie diuretík s rôznym mechanizmom účinku: furosemid + hydrochlorotiazid, furosemid + spironolaktón.
Ø Na prevenciu nerovnováhy draslíka sa používa aj kombinácia furosemidu s draslík šetriacimi diuretikami.
Ø Na dlhodobú terapiu (napríklad pri arteriálnej hypertenzii) sa používajú tiazidové a draslík šetriace diuretiká.
Ø Osmotické diuretiká sú indikované na zvýšenie vodnej diurézy a prevenciu anúrie, na zníženie intrakraniálneho a vnútroočného tlaku.
Ø Inhibítory karboanhydrázy sa používajú pri glaukóme (znižuje tvorbu vnútroočnej tekutiny), pri epilepsii, pri akútnej výškovej chorobe, na zvýšenie vylučovania fosfátov močom pri ťažkej hyperfosfatémii.
Monitorovanie účinnosti a bezpečnosti diuretickej liečby.Účinnosť terapie sa hodnotí znížením symptómov (dýchavičnosť s pľúcnym edémom, edém s chronickým srdcovým zlyhaním atď.), ako aj zvýšením diurézy. Najspoľahlivejším spôsobom sledovania účinnosti dlhodobej diuretickej liečby je váženie pacienta.
Na sledovanie bezpečnosti liečby je potrebné pravidelne vyhodnocovať vodno-elektrolytovú rovnováhu a krvný tlak.
Klinická farmakológia tiazidových a tiazidom podobných diuretík
Tiazidové diuretiká zahŕňajú hydrochlorotiazid, bendroflumetiazid, benztiazid, chlórtiazid, cyklotiazid, hydroflumetiazid, metyklotiazid, polytiazid, trichlórmetiazid; tiazidom podobné diuretiká zahŕňajú chlóramid, ind.
Farmakokinetika. Tiazidy a tiazidom podobné diuretiká sa pri perorálnom podaní dobre absorbujú z gastrointestinálneho traktu. Chlórtiazid je slabo rozpustný v lipidoch, zatiaľ čo chlórtalidón sa pomaly vstrebáva a má dlhodobý účinok.
Väzba na bielkoviny je vysoká. Lieky podliehajú aktívnej tubulárnej sekrécii v obličkách, a preto súperia so sekréciou kyseliny močovej, ktorá sa vylučuje z tela rovnakým mechanizmom. Diuretiká sa takmer úplne vylučujú obličkami, indapamid sa vylučuje hlavne žlčou.
Indikácie. Arteriálna hypertenzia, retencia tekutín, edémy spojené so srdcovým zlyhaním, cirhóza pečene, edémy pri liečbe glukokortikosteroidmi a estrogénmi, niektoré poruchy funkcie obličiek, prevencia tvorby kalciových obličkových kameňov, liečba centrálneho a nefrogénneho diabetes insipidus.
Kontraindikácie. Anúria alebo závažné poškodenie obličiek, diabetes mellitus, dna alebo hyperurikémia, dysfunkcia pečene, hyperkalcémia alebo hyperlipidémia, hyponatriémia. Precitlivenosť na tiazidové diuretiká alebo iné sulfónamidové lieky.
hydrochlorotiazid(hypotiazid)
Farmakokinetika. Dobre sa vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. V krvi je na 60% viazaný na bielkoviny, preniká cez placentárnu bariéru a do materské mlieko, vylučuje obličkami. Nástup účinku je 30-60 minút, maximum sa dosiahne po 4 hodinách, trvá 6-12 hodín T1/2 rýchlej fázy je 1,5 hodiny, pomalej - 13 hodín Trvanie hypotenzného účinku je 12-18 hodín Hydrochlorotiazid sa vylučuje z viac ako 95 % nezmenený, hlavne močom (60-80 %).
NLR. Väčšina ADR je závislá od dávky. Možný vývoj hypokaliémie, slabosti, parestézie, hyponatrémie (zriedkavo) a metabolickej alkalózy, glukozúrie a hyperglykémie, hyperurikémie, hyperlipidémie. Dyspeptické príznaky, alergické reakcie, hemolytická anémia, cholestatická žltačka, pľúcny edém, nodulárna nekrotizujúca vaskulitída.
Interakcia s ostatnými PM. Pri súčasnom použití s amiodarónom, digoxínom, chinidínom existuje zvýšené riziko arytmií spojených s hypokaliémiou. NSAID, najmä indometacín, môžu antagonizovať natriurézu a zvýšenie aktivity plazmatického renínu spôsobené tiazidovými diuretikami a môžu znížiť antihypertenzný účinok a objem moču, pravdepodobne inhibíciou syntézy prostaglandínov alebo retencie sodíka a tekutín. Je tam kríž zvýšená citlivosť so sulfónamidovými liekmi, furosemidom a inhibítormi karboanhydrázy. Pri súčasnom použití s doplnkami vápnika je možná hyperkalcémia.
Klopamid(brinaldix)
Farmakokinetika. Liečivo sa dobre vstrebáva z tráviaceho traktu, latentná perióda je 1 hodina, maximálna koncentrácia v krvi sa stanoví po 1,5 hodine, dĺžka účinku je 12 hodín.60 % liečiva sa vylúči v nezmenenej forme močom.
Interakcia s inými liekmi. Pri súčasnom použití znižuje účinnosť inzulínu a iných liekov obsahujúcich cukor.
indapamid(arifón)
Farmakodynamika. Má nielen slabý diuretický účinok, ale tiež rozširuje systémové a renálne tepny. Má hypotenzívny účinok.
Pokles krvného tlaku sa vysvetľuje znížením koncentrácie sodíka a znížením celkovej periférnej rezistencie v dôsledku zníženia citlivosti cievnej steny na norepinefrín a angiotenzín II a zvýšením syntézy prostaglandínov (E). Pri dlhodobom používaní u pacientov so stredne ťažkou arteriálnou hypertenziou a poruchou funkcie obličiek indapamid urýchľuje glomerulárnu filtráciu. Indapamid sa používa hlavne ako antihypertenzívum.
Indapamid vyvoláva predĺžený hypotenzívny účinok bez významného účinku na diurézu. Latentné obdobie 2 týždne. Maximálny trvalý účinok lieku sa vyvinie po 4 týždňoch.
Farmakokinetika. Liečivo sa dobre vstrebáva z tráviaceho traktu, maximálna koncentrácia v krvi sa stanoví po 2 hodinách.V krvi je na 75% viazaná na bielkoviny a môže sa reverzibilne viazať na červené krvinky. T1/2 je asi 14 hodín.70 % sa vylúči obličkami, zvyšok črevami.
NLR pri použití indapamidu sa pozorujú u 5-10 % pacientov. Možná nevoľnosť, hnačka, kožná vyrážka, slabosť.
5
Hodnotenie efektívnosti učebného materiálu
10
Vykonáva spôsob plnenia úloh v
testovací formulár (rôzne úrovne obtiažnosti)
Vyplňte úlohy v testovacej forme v pracovný zošit, vykonávať vzájomnú kontrolu
6
Reflexia
7
Vyzýva študentov, aby zhrnuli preštudovaný materiál a zhodnotili mieru, do akej boli dosiahnuté ciele
Zhrňte preštudovaný materiál, zhodnoťte mieru dosiahnutia cieľov, príčiny ťažkostí a dosiahnuté úspechy
7
Zhrnutie
2
Oznamuje výsledky vyučovacej hodiny, hodnotí prácu žiakov
Vypočujte si výsledky a hodnotenie ich práce
8
Domáca úloha
1
Súpravy domáca úloha
Zapíšte si domáce úlohy do zošita
Celkom
90
INFORMAČNÝ BLOK
SLOVNÍČEK POJMOV
|
№№ |
Názov termínu |
Význam pojmu |
|
1. |
Anúria |
Takmer úplná absencia vylučovania moču (menej ako 100 ml/deň) |
|
2. |
Ascites |
Hromadenie prebytočnej tekutiny v brušnej dutine |
|
3. |
Diuréza |
Objem moču vylučovaného obličkami za určité časové obdobie |
|
4. |
Diuretiká |
Lieky, ktoré poskytujú volebná akcia na obličkách, čo má za následok zvýšenú diurézu |
|
5. |
Skutočné diuretické lieky |
Lieky, ktoré interagujú s rôznymi časťami nefrónu obličiek |
|
6. |
Natriuréza |
Zvýšené vylučovanie Na iónov |
|
7. |
Nephron |
Štrukturálna a funkčná jednotka obličkového tkaniva |
|
8. |
Oligúria |
Vylučovanie menej ako 500 ml moču denne dospelým s priemernou telesnou hmotnosťou |
|
9. |
Edém |
Symptóm spôsobený nadbytkom sodík a voda v extracelulárnom priestore |
|
10. |
Polyúria |
Množstvo moču viac ako 2500 ml/deň |
|
11. |
Reabsorpcia |
Reverzné sanie |
POZNÁMKY K PREDNÁŠKE
Na vyzdvihnutie"klinická farmakológia diuretík"
Diuretiká alebo diuretiká sú lieky, ktoré spôsobujú zvýšené vylučovanie moču z tela a zníženie obsahu tekutín v tkanivách a seróznych dutinách tela.
Štrukturálnou a funkčnou jednotkou obličky je nefrón, ktorý pozostáva z cievneho glomerulu obklopeného puzdrom, systému stočených a rovných tubulov, krvných a lymfatických ciev a neurohumorálnych prvkov.
Farmakokinetika. Triamteren sa vstrebáva rýchlo, ale nie úplne (30 – 70 %). Väzba na bielkoviny je mierna (67 %). Biotransformácia prebieha v pečeni. T 1/2 5-7 hodín Trvanie účinku jednej dávky triamterénu je 7-9 hodín.Vylučuje sa hlavne žlčou.
Amilorid(midamor)
Amilorid je derivát pteridínu, štrukturálne blízky triamterénu. Slabé draslík šetriace diuretikum s priemernou dobou účinku.
Farmakodynamika. Trvanie účinku po jednorazovej dávke je 24 hodín Nezávislý diuretický účinok amiloridu je malý, zosilňuje účinok iných diuretík a používa sa v kombinácii s inými diuretikami (nie však draslík šetriacimi).
Farmakokinetika. Absorbované z gastrointestinálny trakt nie úplne (15-20 %), väzba na bielkoviny je minimálna, biotransformácia chýba. T 1/2 6-9 hod.Vylučuje sa nezmenený, preto sa môže použiť pri poruchách funkcie pečene.
Klinická farmakológia inhibítorov karboanhydrázy
Inhibítory karboanhydrázy zahŕňajú acetazolamid(diakarb).
Farmakokinetika. Acetazolamid sa dobre vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, maximálnu koncentráciu dosahuje po 2 hodinách, trvanie účinku do 12 hodín Distribuovaný najmä v červených krvinkách, obličkách, svaloch, tkanivách očnej gule a centrálnom nervovom systéme. Spojenie s krvnými bielkovinami je vysoké, preniká cez placentárnu bariéru, nepodlieha biotransformácii a vylučuje sa v nezmenenej forme obličkami.
Indikácie. V súčasnosti sa inhibítory karboanhydrázy používajú najmä pri glaukóme, zvýšenom intrakraniálnom tlaku a menších záchvatoch epilepsie. Pri retencii tekutín a edémovom syndróme spojenom s chronickým srdcovým zlyhaním, cor pulmonale, poruchou funkcie pečene alebo obličiek (najmä v kombinácii s alkalózou) sa acetazolamid používa ako súčasť komplexnej terapie. Okrem toho sú predpísané inhibítory karboanhydrázy predmenštruačný syndróm, na prevenciu a liečbu akútnej horskej choroby. Predpis spolu so slučkovými diuretikami v niektorých prípadoch umožňuje prekonať odpor voči účinku týchto liekov.
Kontraindikácie. Metabolická acidóza a sklon k acidóze, napríklad pri diabetes mellitus, poruche funkcie pečene a obličiek (vrátane akútneho a chronického zlyhania obličiek), hypokaliémii, tehotenstve.
NLR. Ospalosť, závraty, bolesti hlavy. Pri dlhodobom používaní je možná parestézia, dezorientácia, hemolytická anémia, hypokaliémia, metabolická acidóza, nefrolitiáza, prechodná hematúria a glykozúria.
Interakcia s inými liekmi. Diuretický účinok acetazolamidu zosilňuje teofylín a oslabuje kyselinotvorné diuretiká. Pri súčasnom použití sa zvyšuje riziko toxických účinkov salicylátov, karbamazepínu a efedrínu.
Aplikácia. Liek sa nemá predpisovať dlhšie ako 5 dní po sebe pre možnosť rozvoja metabolickej acidózy.
Klinická farmakológia osmotických diuretík
Osmotické diuretiká zahŕňajú manitol, močovina.
Farmakokinetika. Osmotické diuretiká sa zle vstrebávajú, preto sa musia podávať parenterálne. Keď sa manitol užíva perorálne, spôsobuje osmotickú hnačku. V tele sa nemetabolizuje a vylučuje sa renálnou filtráciou bez následnej tubulárnej reabsorpcie.
Indikácie. Osmotické diuretiká sa používajú ako dehydratačné činidlo na rýchly pokles intrakraniálny alebo vnútroočný tlak pri edéme mozgu, intrakraniálnej hypertenzii, status epilepticus, akútnom záchvate glaukómu. Osmotické diuretiká sa používajú na vytvorenie nútenej diurézy v prípade otravy barbiturátmi, salicylátmi a inými látkami. Manitol sa používa na prevenciu a liečbu akútneho zlyhania obličiek za predpokladu, že je zachovaná filtračná funkcia obličiek.
Kontraindikácie. Osmotické diuretiká sa nepoužívajú u pacientov s ťažkou poruchou funkcie obličiek, pretože v tomto prípade hypertonický roztok spôsobuje zvýšenie objemu intravaskulárnej tekutiny a môže viesť k akútnemu srdcovému zlyhaniu a pľúcnemu edému. Osmotické diuretiká sa nepoužívajú u pacientov s dekompenzovaným chronickým srdcovým zlyhaním v dôsledku zvýšenia objemu extracelulárnej tekutiny a zvýšenej záťaže srdca, s poruchami elektrolytov (hypochlorémia, hyponatriémia, hypokaliémia).
NLR. Dehydratácia, dyspeptické poruchy, nerovnováha vody a elektrolytov, bolesti hlavy, halucinácie.
JePoužité knihy
Kuznecovová N.V. – Klinická farmakológia. M.: GEOTAR-MED, 2010.
Kukes V.G. – Klinická farmakológia. M.: GEOTAR-MED, 1999.
Kukes V.G. , Starodubtsev A.K. – Klinická farmakológia a farmakoterapia. M.: GEOTAR-MED, 2003.
M. D. Maškovskij. - Lieky. – M.: Nová vlna, 2006.
Samostatná práca študentov
VYKONÁVANIE PRAKTICKEJ PRÁCE
K TÉME "KLINICKÁ FARMAKOLÓGIA DIURETÍK"
Po štúdiu teoretický materiálžiaci začnú vykonávať praktické práce.
Cvičenie 1. Splnenie testových úloh na zistenie počiatočnej úrovne vedomostí na tému „Klinická farmakológia diuretík“
Testovacie úlohy
na túto tému"Klinická farmakológia diuretík"
Vyberte jednu alebo viac správnych odpovedí
Indikácie pre použitie diuretík sú
b) glaukóm
c) detoxikačná terapia
d) arteriálna hypotenzia
e) arteriálna hypertenzia
Bod účinku osmotických diuretík a inhibítorov karboanhydrázy je
b) zberné potrubie
c) proximálne tubuly
Bod účinku tiazidových diuretík je
b) zberné potrubie
c) distálne tubuly
d) oblasť kortikálneho segmentu slučky Henle
Bod účinku diuretík šetriacich draslík je
b) zberné potrubie
c) proximálne tubuly
d) oblasť kortikálneho segmentu slučky Henle
Slučkové diuretiká okrem vody odstraňujú z tela ióny
6. Diuretikum šetriace draslík je
a) kyselina etakrynová
b) triampur
c) furosemid
d) spironolaktón
b) draslík
c) vápnik
d) železo
8. Osmotické diuretiká sú indikované pri:
a) zníženie intrakraniálneho tlaku, liečba migrény
b) zníženie vnútroočného tlaku, liečba glaukómu
c) zníženie vnútroočného tlaku, zníženie intrakraniálneho tlaku, prevencia anúrie
d) prevencia anúrie
9. Diuretiká pôsobiace v celej slučke Henle zahŕňajú
a) furosemid,
b) kyselina etakrynová
c) hypotiazid
d) spironolaktón
10. Indikácie na použitie Diacarbu sú
a) glaukóm, petit mal záchvaty,
b) arteriálna hypertenzia, pľúcny edém
c) arteriálna hypotenzia, hypertenzná kríza,
d) kardiopulmonálne zlyhanie, intoxikácia
e) pokles intrakraniálneho a vnútroočného tlaku
e) kardiopulmonálne zlyhanie
Po dokončení testovacie úlohy, skontrolujte správne vykonanie pomocou štandardov odozvy:
Úlohy 2.
V denníku pre praktické hodiny napíšte recepty na tieto lieky, uveďte indikácie na použitie, klinické a farmakologické vlastnosti a vedľajšie účinky:
Furosemid (ampule)
Veroshpiron (tablety)
Tablety indapamidu (arifon).
Úloha 3. Dokončenie úloh na určenie lieku:
Diuretiká pôsobiace prevažne v oblasti distálnych tubulov inhibujú reabsorpciu vody a iónov Ca a Na a pozoruje sa strata iónov K. Väčšina diuretík v tejto skupine má hypotenzívny účinok. Uveďte skupinu diuretík a liekov.
Diuretiká pôsobiace predovšetkým v oblasti zberných ciest. Inhibujú reabsorpciu iónov Na a znižujú stratu iónov K. Indikované pri chronickom zlyhaní srdca. Uveďte skupinu diuretík a liekov.
Diuretiká pôsobiace prevažne v oblasti proximálnych stočených tubulov sa zle reabsorbujú z primárneho moču, čo vedie k zvýšeniu jeho osmopolarity a zvýšeniu vodnej diurézy. Z tráviaceho traktu sa zle vstrebávajú, preto sa podávajú intravenózne. Nie je metabolizovaný v pečeni. Znižuje vnútroočný a intrakraniálny tlak. Uveďte skupinu diuretík a liekov
Úloha 3.
Uveďte vlastnosti furosemidu:
Pomalý vývoj účinku
Rýchly vývoj účinku
Vysoká diuretická aktivita
Slabá diuretická aktivita
Znižuje krvný tlak
Zvyšuje krvný tlak
Spôsobuje hypokaliémiu
Spôsobuje hyperkaliémiu
Doba pôsobenia 6-8 hodín
Doba pôsobenia 12-24 hodín
Úloha 5. Riešenie situačných problémov
Úloha č.1.
Uveďte, ktoré z diuretík (a - h) majú nasledujúcu preferenčnú lokalizáciu účinku (A - D):
A. Oblasť proximálnych tubulov B. Loop regiónu Henle
B. Oblasť distálnych tubulov
D. Oblasť zberných kanálov
A. indapamid
b. Spironolaktón
V. bumetanid
Mannit
d) Furosemid
e) Hydrochlorotiazid
a. Močovina
h. Klopamid
Úloha č.2.
Pacient N., 43 rokov, trpí chronickou glomerulonefritídou v dôsledku chronického zlyhania obličiek už 18 rokov. Napriek tomu, že pacientka 8 mesiacov ambulantne užívala veroshpiron, izolanid, furosemid, klonidín, stav pacientky bol V poslednej dobe sa ešte zhoršilo: zväčšili sa opuchy na tvári a nohách, objavila sa celková a svalová slabosť, svrbenie kože, kovová chuť v ústach atď.
A. Uveďte, čo spôsobilo zhoršenie stavu pacienta
A. rozvoj hyperkaliémie
b. rozvoj hypokaliémie
V. rozvoj hypernatriémie
d) rozvoj hypomagneziémie
d) progresia chronického zlyhania obličiek
B. Uvedené symptómy môžu byť prejavom nežiaducich účinkov
A. furosemid
b. izolanid
V. klonidín
Veroshpirona
d) progresia
Úloha 6. Odpovedzte na otázky, aby ste si upevnili preberaný materiál
1. Sledovanie účinnosti diuretickej terapie je
a) oslabenie príznakov ochorenia, zvýšená diuréza
b) zvýšená diuréza, zvýšený krvný tlak
c) chudnutie, zníženie krvného tlaku
d) zvýšená diuréza, strata hmotnosti
2. Diuretikum šetriace draslík je
a) kyselina etakrynová
b) triampur
c) furosemid
d) hypotiazid
3. Núdzová starostlivosť o hypertenznú krízu zahŕňa použitie
a) dichlórtiazid, ACE inhibítor
b) amilorid, β-blokátory
c) furosemid, labetolol
d) triampur, α-blokátory
4. Indikácie na použitie tiazidových diuretík sú
a) arteriálna hypertenzia, glaukóm, obehové zlyhanie
c) intoxikácia tela, epilepsia
d) glaukóm, kardiopulmonálne zlyhanie, epilepsia
5. Kontraindikáciou použitia osmotických diuretík pri vzniku pľúcneho edému v dôsledku akútneho srdcového zlyhania je
a) arteriálna hypertenzia
b) zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi
c) broncho-obštrukčný syndróm
d) porucha srdcového rytmu
6. Diuretiká, ktoré pôsobia primárne v proximálnych tubuloch nefrónu, zahŕňajú
a) furosemid, kyselina etakrynová
b) diakarb, manitol
c) hypotiazid, klopamid
d) spironolaktón, amilorid
7. Indikácie pre použitie slučkových diuretík sú
a) glaukóm, epilepsia, kardiopulmonálne zlyhanie
b) arteriálna hypertenzia, pľúcny edém, hypertenzná kríza
c) arteriálna hypertenzia, hypertenzná kríza, akútne a chronické srdcové zlyhanie, pľúcny edém
d) kardiopulmonálne zlyhanie, glaukóm, intoxikácia
8. Je možné kombinovať ACE inhibítory a draslík šetriace diuretiká na liečbu arteriálnej hypertenzie:
A) Áno, táto kombinácia je účinná
B) Nie, je to nemožné, pretože môže sa vyvinúť hyperkaliémia
ŠTANDARDNÉ ODPOVEDE
k samostatnej práci žiakov
Vzorové odpovede na úlohu 1.
Štandardy odpovedí na testové úlohy
na tému „Klinická farmakológia diuretík“
A B C D
B, G
A, B
A, D, E
Kritériá hodnotenia
chyba 5 (výborne)
3-4 chyby 3 (uspokojivé)
5 alebo viac chýb 2 (neuspokojivé)
Vzorové odpovede na úlohu 2.
1. Rp.: Sol. Furosemidi 1% 2 ml
D.t.d. č. 5 v amp.
S. 2 ml IM.
2. Rp.: Tab. Spironolaktoni 0,025 č. 50
3. Rp.: Tab/ Indapamidi 0,0025 č.60
Vzorové odpovede na úlohu 3.
Tiazidové a tiazidom podobné diuretiká. Tiazidové diuretiká zahŕňajú hydrochlorotiazid, bendroflumetiazid, benztiazid, chlórtiazid, cyklotiazid, hydroflumetiazid, metyklotiazid, polytiazid, trichlórmetiazid; tiazidom podobné diuretiká zahŕňajú chlóramid, ind.
Diuretiká šetriace draslík. Patria sem spironolaktón, triamterén, amilorid.
Osmotické diuretiká. Patria sem manitol a močovina.
Vzorové odpovede na úlohu 4.
2, 3, 5, 7.
Vzorové odpovede na úlohu 5.
Úloha 1.
A – g, f
B – c, d
B – a, e, h
G – b.
Úloha 2.
A - a, c, d
B – a, d
Vzorové odpovede na úlohu 6.
–a,c
– b
– V
– b
– b
– b
– V
- b
Diuretiká (diuretiká) sa nazývajú lieky, ktoré interagujú s rôznymi časťami nefrónu obličiek, v dôsledku čoho sa zvyšuje sekrécia moču (diuretický účinok) a solí (saluretický účinok).
Fyziológia tvorby moču a močenia
Oblička má zložitú štruktúru a pozostáva z početných (asi 1 milión) štrukturálnych a funkčných jednotiek - nefrónov.
Nasledujúce fyziologické procesy sú základom tvorby a vylučovania moču:
Glomerulárna filtrácia je proces tvorby primárneho moču (do 150-170 l/deň) v dôsledku filtrácie krvi cez Bowman-Shumlyansky kapsulu v glomerulách.
Tubulárna reabsorpcia je proces tvorby sekundárneho moču (1,5-1,7 l/deň).
Tubulárna sekrécia je proces aktívneho uvoľňovania draselných iónov z krvi do moču (do lumenu tubulu) na úrovni distálneho nefrónu.
Každý nefrón obsahuje vaskulárny glomerulus, ktorý je spojený s tubulárnym aparátom cez kapsulu Bowman-Shumlyansky. Cez steny kapilár glomerulu sa do kapsuly filtrujú z krvnej plazmy veľkomolekulárne proteíny. Proces filtrácie je veľmi intenzívny: denne sa vytvorí 150-170 litrov filtrátu - primárneho moču. Vzniknutý filtrát sa dostáva do tubulov, kde podlieha výraznej, 99% reabsorpcii do krvi, t.j. reabsorpcia. Po reabsorpcii teda zostáva v tubuloch iba 1% tekutiny, čo predstavuje 1,5-1,7 litra za deň (normálna denná diuréza). V tomto prípade reabsorpcia vody v tubuloch úzko súvisí s reabsorpciou rôznych iónov sodíka, draslíka, chlóru atď.
Tubulárna reabsorpcia je zložitý proces, na ktorom sa podieľajú rôzne enzýmy (karboanhydráza) a hormóny (aldosterón, antidiuretický hormón).
Klasifikácia diuretík
Neexistuje jednotná klasifikácia diuretík.
Diuretiká možno klasifikovať podľa:
Lokalizácia účinku v oblasti nefrónu:
proximálny tubul: inhibítory karboanhydrázy ( diakarb), osmodiuretiká ( manitol);
vzostupná vetva Henleovej slučky - slučkové diuretiká ( furosemid, uregit);
posledný (kortikálny) úsek vzostupnej vetvy Henleho kľučky a počiatočný úsek distálneho tubulu: tiazidové diuretiká ( dichlórtiazid) a tiazidom podobné diuretiká ( indapamid, klopamid);
terminálna časť distálnych tubulov a zberných kanálikov: antagonisty aldosterónu ( spironolaktón, triamterén, amilorid).
Podľa účinku na výmenu draselných iónov:
odstránenie draslíka z tela do moču: furosemid, uregit, dichlórtiazid atď.;
draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, triamtyrén, amilorid).
Vplyvom na acidobázickú rovnováhu:
diuretiká, ktoré spôsobujú ťažkú metabolickú acidózu: diakarb;
diuretiká, ktoré pri dlhodobom užívaní spôsobujú miernu metabolickú acidózu: amilorid, spironolaktón, triamterén;
diuretiká, ktoré pri dlhodobom užívaní spôsobujú stredne ťažkú metabolickú alkalózu: furosemid, uregit, bufenox, dichlotiazid.
Podľa mechanizmu účinku:
diuretiká, ktoré priamo ovplyvňujú funkciu renálnych tubulov: furosemid, dichlórtiazid atď.;
diuretiká, ktoré zvyšujú osmotický tlak: osmodiuretín (manitol);
Antagonisty aldosterónu: priame (spironolaktón), nepriame (triamtirén, amilorid).
Najpoužívanejšími diuretikami sú lieky, ktoré majú inhibičný účinok na funkciu renálneho tubulárneho epitelu, t.j. inhibujú reabsorpciu sodíka a vody (furosemid, dichlórtiazid atď.).
Pre praktické činnosti zo záujmu klasifikácia diuretík podľa sily a rýchlosti rozvoja diuretického účinku.
Silné alebo silné diuretiká. Núdzové diuretiká.
Diuretiká strednej sily a rýchlosti účinku.
Diuretiká s pomalým a slabým diuretickým účinkom.