Urogenitálna atrofia. Urogenitálne poruchy v postmenopauze a hormonálnej substitučnej terapii Urogenitálny syndróm

Miera návštev gynekológa pre urogenitálne poruchy v Moskve u žien po menopauze je len 1,5% v porovnaní s 30-40% u žien vo vyspelých krajinách.

Urogenitálny trakt: vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu.

Jediný embryonálny pôvod štruktúr urogenitálneho traktu vysvetľuje prítomnosť receptorov pre estrogény, progesterón a androgény takmer vo všetkých jeho štruktúrach: svaly, sliznica, cievnatky vagíny, močového mechúra a močovej trubice, ako aj svalov a väzov panvy. Hustota receptorov pre estrogény, progesterón a androgény v štruktúrach urogenitálneho traktu je však výrazne nižšia ako v endometriu.

Prevládajúci vývoj atrofickej vaginitídy.
Prevládajúci vývoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Samostatná izolácia symptómov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy je podmienená, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované.

Urogenitálne poruchy, na základe času výskytu ich hlavných klinických prejavov, sú klasifikované ako strednodobé. Izolovaný vývoj urogenitálnych porúch sa vyskytuje iba v 24,9% prípadov. U 75,1 % pacientok sa kombinujú s menopauzálnym syndrómom, dyslipoproteinémiou a zníženou hustotou kostí. Kombinovaný vývoj urogenitálnych porúch s inými menopauzálnymi poruchami určuje taktiku hormonálnej substitučnej liečby (HRT, pozri prípravky HRT).

Atrofická vaginitída

Hlavná klinické prejavy , atrofické vaginitídy sú: suchosť a svrbenie v pošve, opakujúci sa výtok, dyspareunia (ochorenie pri pohlavnom styku), kontaktné krvácanie.

Nedostatok estrogénu blokuje mitotickú aktivitu parabazálneho epitelu, a tým aj proliferáciu vaginálneho epitelu vo všeobecnosti.

Dôsledkom zastavenia proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli je vymiznutie glykogénu a jeho hlavná zložka, laktobacily, je čiastočne alebo úplne eliminovaná z vaginálneho biotopu.

Kolonizácia vaginálneho biotopu prebieha tak exogénnymi mikroorganizmami, ako aj endogénnou flórou a zvyšuje sa úloha oportúnnych mikroorganizmov. Za týchto podmienok sa zvyšuje riziko infekčnej vaginitídy a rozvoja ascendentnej urologickej infekcie vrátane urosepsy.

Okrem narušenia mikroekológie vaginálneho obsahu dochádza v dôsledku nedostatku estrogénu k výraznému narušeniu prekrvenia vaginálnej steny až k rozvoju ischémie a atrofickým zmenám v jej svalových a spojivových štruktúrach. . V dôsledku zhoršeného zásobovania krvou sa množstvo vaginálneho transudátu prudko znižuje, vzniká vaginálna suchosť a dyspareunia.

V dôsledku progresívnej atrofie svalových štruktúr pošvovej steny, svalov panvového dna, deštrukcie a straty elasticity kolagénu, ktorý je súčasťou väzivového aparátu panvy, vzniká prolaps pošvových stien a vzniká cystokéla, čo môže spôsobiť neodôvodnené zvýšenie frekvencie chirurgických zákrokov.

Diagnóza atrofickej vaginitídy:

Sťažnosti pacienta na:
- suchosť a svrbenie vo vagíne;
- ťažkosti počas sexuálnej aktivity;
- nepríjemný opakujúci sa výtok, často považovaný za rekurentnú kolpitídu. Pri odbere anamnézy je potrebné brať do úvahy ich súvislosť s nástupom menopauzy.
Objektívne metódy vyšetrenia:
Predĺžená kolposkopia - pri rozšírenej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné presvitajúce kapiláry.
Cytologické vyšetrenie - stanovenie CPP (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek) alebo indexu dozrievania (MI) - pomer parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných. S rozvojom atrofických procesov vo vagíne sa prevodovka znižuje na 15-20. IS sa hodnotí posunom vzorca: posun vzorca doľava naznačuje atrofiu vaginálneho epitelu, doprava - zvýšenie zrelosti epitelu, ku ktorému dochádza pod vplyvom estrogénov.
Stanovenie pH sa vykonáva pomocou pH indikátorových prúžkov (ich citlivosť je od 4 do 7) Indikátorové pásiky sa aplikujú do hornej tretiny vagíny na 1-2 minúty. U zdravá žena pH je zvyčajne v rozmedzí 3,5-5,5. Hodnota vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

V súčasnosti gynekológovia široko používajú ( Index vaginálneho zdravia) majúci partitúru (G. Bochman).

Hodnoty indexu vaginálneho zdravia	Elasticita	Transudát	PH	Integrita epitelu	Vlhkosť
1 bod - najvyšší stupeň atrofie	Neprítomný	Neprítomný	>6,1	Petechie, krvácanie	Silná suchosť, povrch je zapálený
2 body - ťažká atrofia	slabý	Skromné, povrchné, žlté	5,6-6,0	Krvácanie pri kontakte	Silná suchosť, povrch nie je zapálený
3 body - stredná atrofia	Priemerná	Povrch, biela	5,1-5,5	Krvácanie pri škrabaní	Minimum
4 body - výrazná atrofia	dobre	Mierna, biela	4,7-5,0	Drobivý, tenký epitel	Mierne
5 bodov - normálne	Výborne	Dostatočný, biely	<4,6	Normálny epitel	Normálne

Atrofická cystouretritída, zhoršená kontrola moču

Prejavy atrofickej cystouretritídy pri urogenitálnych poruchách v menopauze zahŕňajú takzvané „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

Polakizúria- zvýšené nutkanie na močenie (viac ako 4-5 epizód denne) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení.
Cystalgia- časté, bolestivé močenie počas dňa sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a rezaním v oblasti močového mechúra a močovej trubice.
Noktúria- zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc).

Vývoj symptómov pollakiúrie, noktúrie a cystalgie u žien po menopauze závisí od atrofických zmien spojených s deficitom estrogénov vyskytujúcich sa v uroteli, cievnačkových plexoch uretry a ich inervácii.

Podobnosť štruktúry vaginálneho epitelu a močovej trubice určil v roku 1947 Gifuentes. Dokázal tiež schopnosť urotelu syntetizovať glykogén.

Vzhľadom na vývoj výrazných atrofických javov v uroteli sa vývoj „senzorických“ alebo „dráždivých“ symptómov vysvetľuje zvýšenou citlivosťou atrofickej sliznice močovej trubice, Lietovho trojuholníka, na vniknutie aj minimálneho množstva moču.

Vekom podmienený nedostatok estrogénu negatívne ovplyvňuje prekrvenie močovej trubice až po rozvoj ischémie. Dôsledkom toho je zníženie extravazácie a zníženie intrauretrálneho tlaku, ktorého 2/3 zabezpečuje plexus choroideus a normálna vaskularizácia uretry.

Atrofické procesy v uroteli, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku nedostatku estrogénu, zníženia obsahu glykogénu v ňom, vedú k zvýšeniu hladiny pH podobnej atrofickej vaginitíde a zvyšujú pravdepodobnosť vzniku vzostupnej urologickej infekcie.

Symptómy atrofickej cystouretritídy sa môžu vyskytovať izolovane alebo môžu byť kombinované s rozvojom skutočnej stresovej inkontinencie moču a zmiešané, keď sa k skutočnej stresovej inkontinencii pridá aj nutkanie na močenie a dochádza k urgentnej inkontinencii alebo inkontinencii moču.

Inkontinencia moču

Skutočná stresová inkontinencia moču a inkontinencia moču sú závažnou patológiou veľkého sociálno-ekonomického významu, ktorá má mimoriadne negatívny vplyv na kvalitu života žien v menopauze.

Podľa definície International Urinary Society (I.C.S.) je skutočná stresová inkontinencia moču nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickou námahou, objektívne preukázateľný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Na úrovni močovej trubice je retencia moču možná, keď sa tlak v ktorejkoľvek časti močovej trubice rovná alebo prevyšuje súčet intravezikálneho a intraabdominálneho tlaku, ktorý sa zvyšuje s fyzickým stresom.

Mechanizmus kontinencie moču je zložitý a multifaktoriálny a jeho hlavné štruktúry sú závislé od estrogénu.

Rôzne kombinácie príznakov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy umožnili rozlíšiť 3 stupne závažnosti urogenitálnych porúch: mierne, stredne ťažké a ťažké.

Posúdenie závažnosti urogenitálnych porúch

K ľahkému stupne urogenitálnych porúch (UGR) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretritídy bez zhoršenej kontroly močenia: suchosť, svrbenie, pálenie v pošve, nepríjemný výtok, dyspareúnia, polakizúria, noktúria, cystalgia.

Do stredu Závažnosť urogenitálnych porúch zahŕňa kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy a skutočnej stresovej inkontinencie moču (typy I, II a III-a podľa Medzinárodnej klasifikácie alebo mierna a stredná závažnosť inkontinencie moču podľa D. V. Kahna).

Až ťažké stupne urogenitálnych porúch zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Ťažký stupeň UGR zodpovedá ťažkému stupňu inkontinencie moču podľa D.V.Kahna a typu II B a III podľa Medzinárodnej klasifikácie.

Intenzita každého symptómu UGR sa hodnotí na 5-bodovej Barlowovej škále, kde 1 bod zodpovedá minimálnym prejavom symptómov a 5 bodov zodpovedá maximálnym prejavom, ktoré negatívne ovplyvňujú každodenný život.

Vyšetrenie žien s poruchami močenia

Prvoradý význam v diagnostike atrofickej cystouretrózy a inkontinencie moču má starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorej údaje poukazujú na dočasnú súvislosť medzi výskytom cystouretritídy a skutočnou stresovou inkontinenciou moču alebo inkontinencie moču s nástupom menopauzy, ako aj so zhoršením symptómov ochorenia v závislosti od trvania postmenopauzy. Okrem toho sa pri zbere anamnézy venuje pozornosť počtu pôrodov, hmotnosti narodených detí, operácii prikladania pôrodníckych klieští, hmotnosti ženy a užívaniu liekov, ktoré majú diuretický účinok.

Vyšetrenie ženy na gynekologickom kresle vám umožňuje určiť:

< >prítomnosť a stupeň cystokély;

stav svalov panvového dna.

Valsalvov test: žena s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle je požiadaná, aby násilne zatlačila: v prípade skutočnej stresovej inkontinencie moču je u 80 % žien test pozitívny, čo dokazuje výskyt kvapiek moču v oblasti vonkajšieho otvoru uretry.
Test na kašeľ - žena s plným močovým mechúrom, v polohe na gynekologickom kresle, je požiadaná o kašeľ. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorky je 86 %.
Hodinový test tesnenia: - určí sa počiatočná hmotnosť tesnenia. Žena vypije 500 ml tekutiny a striedavo rôzne druhy fyzická aktivita (chôdza, zbieranie predmetov z podlahy, kašeľ, chodenie po schodoch). Po hodine sa tesnenie odváži a údaje sa interpretujú takto:
Nabrať váhu:

<2г - недержания мочи нет.

2-10g. - mierna až stredná strata moču

10-15g - silná strata moču

>50g – veľmi silná strata moču.

Týždenný denník močenia (vypĺňa ho pacient). Používa sa na určenie závažnosti inkontinencie moču.
uroflowmetria, neinvazívna metóda, ktorá umožňuje posúdiť rýchlosť a čas vyprázdňovania močového mechúra a posúdiť tak tonus detruzora a stav uzatváracieho aparátu močovej rúry.
komplexná urodynamická štúdia, ktorá zahŕňa synchrónne zaznamenávanie fluktuácií intravezikálneho, intraabdominálneho a detruzorového tlaku, určujúce stav uzatváracieho aparátu uretry.
uretrálna profilometria - stanovenie maximálneho uretrálneho tlaku.
Urodynamická štúdia:

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

Sexuálna funkcia je kombináciou rôznych biologických, interpersonálnych a sociokultúrnych faktorov. Pred menopauzou si väčšina ľudí vytvorí vzorec sexuálneho správania, ktorý vyvažuje sexuálnu túžbu, aktivitu a reakciu. Fyziologické zmeny vyskytujúce sa v postmenopauze, často znižujú sexuálnu aktivitu ženy v dôsledku dyspareúnie, inkontinencie moču, nedostatku sexuálna túžba a orgazmus. V dôsledku tejto sexuálnej dysfunkcie sa môžu v poslednej tretine života vyvinúť psychické poruchy a depresie, ktoré vedú ku konfliktom v rodine a jej následnému rozpadu.

Ovariálne hormóny - estrogény, progesteróny, androgény hrajú neodmysliteľnú úlohu vo fyziológii sexuálnej túžby a správania. Význam estrogénov v sexuálnom správaní u žien spočíva v prevencii atrofických procesov vo vagíne, posilňovaní vaginálnej a vaginálnej cirkulácie, ako aj udržiavaní periférneho zmyslového vnímania a ich priaznivého účinku na centrálny nervový systém. Účinok estrogénov na neurofyziológiu, vaskulárny tonus, rast a metabolizmus buniek urogenitálneho systému poskytuje biologické vysvetlenie zmien sexuálnej aktivity v postmenopauze v neprítomnosti HRT. Dôvody týchto zmien sú:

Mechanizmy účinku estrogénov na štruktúry urogenitálneho traktu sú nasledovné:

Podávanie estrogénov spôsobuje proliferáciu vaginálneho epitelu, zvýšenie syntézy glykogénu, obnovu populácie laktobacilov vo vaginálnom biotope a obnovu kyslého pH vaginálneho obsahu.

Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie pošvovej steny, obnovuje sa transudácia a jej elasticita, čo vedie k vymiznutiu suchosti, dyspareunie a zvýšenej sexuálnej aktivite.

Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie všetkých vrstiev močovej trubice, obnovuje sa jej svalový tonus a kvalita kolagénových štruktúr, proliferuje urotel, zvyšuje sa množstvo hlienu.
Dôsledkom tohto účinku je zvýšenie intrauretrálneho tlaku a zníženie symptómov skutočnej stresovej inkontinencie moču.

Estrogény zvyšujú kontraktilnú aktivitu detruzora zlepšením trofizmu a rozvojom adrenergných receptorov, čo zvyšuje schopnosť močového mechúra reagovať na endogénnu adrenergnú stimuláciu.

Estrogény zlepšujú krvný obeh, trofizmus a kontraktilnú činnosť svalov panvového dna, kolagénové štruktúry tvoriace väzivový aparát panvy, čo tiež podporuje zadržiavanie moču a zabraňuje prolapsu pošvových stien a rozvoju cystokély.

Estrogény stimulujú sekréciu imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo je jeden z faktorov lokálnej imunity, ktorá bráni rozvoju ascendentnej urologickej infekcie.

Hormonálna substitučná terapia (HRT) pri urogenitálnych poruchách sa môže vykonávať s oboma liekmi so systémovým aj lokálnym účinkom (pozri lieky HSL). Systémová hormonálna substitučná liečba zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát alebo konjugované estrogény. Lokálna hormonálna substitučná terapia zahŕňa lieky obsahujúce estriol, estrogén, ktorý má selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu traktu.

Výber lieku HSL

Výber systémovej alebo lokálnej (HRT) na liečbu urogenitálnych porúch je prísne individuálny a závisí od veku pacientky, trvania postmenopauzy, hlavných ťažkostí, ako aj od potreby prevencie alebo liečby systémových zmien: menopauzálny syndróm, dyslipoproteinémia a osteoporóza. Výber terapie závisí od závažnosti urogenitálnych porúch.

Lokálna terapia sa používa v nasledujúcich situáciách:

Prítomnosť izolovaných urogenitálnych porúch;

Prítomnosť ochorení, ktoré vyžadujú opatrnosť pri predpisovaní systémovej HSL (astma, epilepsia, ťažká endometrióza, myómy, ochorenie pečene).

Ak systémová hormonálna substitučná liečba nemá dostatočný účinok. (U 30 – 40 % žien pri systémovej terapii nedochádza k úplnému zmierneniu príznakov atrofickej vaginitídy a cystouretrózy). V tejto situácii je možná kombinácia systémovej aj lokálnej terapie.

Zmeny v demografickej štruktúre spoločnosti v druhej polovici 20. storočia. viedlo k zvýšeniu podielu žien v staršej vekovej skupine v populácii. Počet žien v menopauze sa každým rokom zvyšuje. Ak sa 75 rokov berie ako 100 %, potom je trvanie predpubertálneho obdobia 16 %, reprodukčné obdobie 44 %, premenopauzálne obdobie 7 % a postmenopauzálne obdobie 33 % (H. Haney, 1986). To znamená, že žena strávi viac ako tretinu svojho života v stave nedostatku ženských pohlavných hormónov. Menopauza, ktorá nie je chorobou sama o sebe, vedie k narušeniu endokrinnej rovnováhy v tele ženy, čo spôsobuje návaly horúčavy, podráždenosť, nespavosť, urogenitálne poruchy, ako aj zvyšuje riziko vzniku osteoporózy a srdcovo-cievne ochorenia. Všetky tieto údaje poukazujú na potrebu vyvinúť celý rad medicínskych a sociálnych opatrení na ochranu zdravia, udržanie produktivity a slušnej kvality života žien v peri- a postmenopauzálnom období.

IN posledné roky V symptomatológii menopauzálnych porúch sa problematika urogenitálnych porúch stala lídrom, čo súvisí s ich výrazným negatívnym vplyvom na kvalitu života žien po menopauze. Výskyt urogenitálnych porúch súvisiacich s vekom dosahuje 30%. V perimenopauzálnom období sa urogenitálne poruchy vyskytujú u 10% žien, zatiaľ čo vo vekovej skupine 55-60 rokov - u 50%. Vo veku 75 rokov už 2/3 žien pociťujú urogenitálny diskomfort a po 75 rokoch je ťažké stretnúť ženu, ktorá nepociťovala jednotlivé príznaky urogenitálnych porúch.

Urogenitálne poruchy v menopauze sú symptómovým komplexom sekundárnych zmien spojených s rozvojom atrofických a dystrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách a štruktúrach dolnej tretiny urogenitálneho traktu, močového mechúra, močovej trubice, vagíny, panvových väzov a svalov panvového dna.

Progresívne zvýšenie výskytu urogenitálnej atrofie s vekom je spojené s nezvratnými metabolickými zmenami súvisiacimi s vekom, ktoré sa vyvíjajú na pozadí nedostatku estrogénu. Vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu. To vysvetľuje prítomnosť receptorov pre estrogén, progesterón a androgény vo svaloch, slizniciach, cievnačkových plexusoch vagíny, močového mechúra a močovej trubice, ako aj vo svaloch a väzivách panvy.

Procesy starnutia urogenitálneho traktu sa vyvíjajú dvoma smermi:

prevládajúci vývoj atrofickej vaginitídy;
prevládajúci rozvoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Atrofická vaginitída sa vyskytuje v dôsledku nedostatku estrogénu a je charakterizovaná prudkým zriedením vaginálnej sliznice, zastavením proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli, znížením produkcie glykogénu epitelovými bunkami, znížením alebo úplným vymiznutím laktobacilov a zvýšením vo vaginálnom pH (pozri).

Hlavnými klinickými prejavmi atrofickej vaginitídy sú vaginálna suchosť a svrbenie, opakujúci sa výtok, dyspareunia a kontaktné krvácanie.

Diagnóza atrofickej vaginitídy zahŕňa:

Pacient sa sťažuje na suchosť a svrbenie vo vagíne; opakujúci sa výtok, často považovaný za symptóm rekurentnej kolpitídy; kontaktné krvácanie.
objektívne vyšetrovacie metódy: rozšírená kolposkopia: zisťuje sa stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné priesvitné kapiláry; kolpocytologická štúdia - stanovenie karyopyenózneho indexu (KPI), ktorý s rozvojom atrofických procesov vo vagíne klesá na 15-20, alebo stanovenie indexu zrenia (MI). IS sa hodnotí posunom vo vzorci: posun vo vzorci doľava indikuje atrofiu vaginálneho epitelu; stanovenie vaginálneho pH - vaginálne pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým väčší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

Prejavy atrofickej cystouretritídy zahŕňajú „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

cystalgia - časté, bolestivé močenie počas dňa, sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a rezaním v močovom mechúre a močovej trubici;
polakizúria - zvýšené nutkanie na močenie (viac ako štyri až päť epizód za deň) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení;
noktúria – zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc);
stresová inkontinencia moču (počas fyzickej aktivity, kašeľ, kýchanie, smiech, náhle pohyby, zdvíhanie závažia);
inkontinencia moču (moč vyteká bez námahy kvôli nutkaniu).

Vyšetrenie žien s poruchami močenia:

sťažnosti pacientov;
Valsalvov test – žena s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle je vyzvaná nasilu zatlačiť. Test sa považuje za pozitívny, ak sa v oblasti vonkajšieho otvoru močovej rúry objavia kvapky moču;
kašľový test - žena s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle je požiadaná, aby kašlala. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč;
test tesnenia - hmotnosť tesnenia sa zisťuje po hodine fyzické cvičenie. Ak sa hmotnosť vložky zvýši o viac ako 1 g, potom dochádza k inkontinencii moču;
kultivácia moču na infekciu a citlivosť na antibiotiká;
urodynamické vyšetrenie (vykonávané urológmi) - uroflowmetria, cystometria, profilometria močovej trubice, elektromyografia.

Identifikácia príznakov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy je podmienená, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované. Rôzne kombinácie symptómov atrofickej vaginitídy a cystouretritídy umožnili rozlíšiť tri stupne závažnosti urogenitálnych porúch (V. E. Balan, 1997).

Mierne urogenitálne poruchy (16 % žien) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretritídy bez poruchy močenia.

Stredne závažné urogenitálne poruchy (80 % žien) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy a skutočnej stresovej inkontinencie moču.

Závažné urogenitálne poruchy (4 % žien) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej vaginitídy, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Zistilo sa teda, že nedostatok estrogénu je príčinou rozvoja urogenitálnych porúch u žien počas menopauzy. Problém liečby urogenitálnych porúch je kontroverzný. Dôraz sa kladie na to, aký typ hormonálnej substitučnej terapie (HRT) sa považuje za optimálny. HSL pri urogenitálnych poruchách sa môže vykonávať pomocou liekov, ktoré majú systémové aj lokálne účinky. Systémová HSL zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát a konjugované estrogény.

Lokálna HSL zahŕňa lieky obsahujúce estriol. Výber typu HSL na liečbu urogenitálnych porúch je individuálny a závisí od veku pacientky, dĺžky postmenopauzy, hlavných ťažkostí, potreby liečby menopauzálneho syndrómu alebo prevencie neskorých metabolických porúch.

Predpisovanie systémovej HSL musí byť v súlade so všeobecne uznávanými pravidlami, berúc do úvahy absolútne a relatívne kontraindikácie. Pri predpisovaní HSL pacientom s urogenitálnymi poruchami je cieľom obnoviť normálny stav lokálnych hormonálne závislých štruktúr dolných častí genitourinárny systém a stimulácia biologických obranných mechanizmov tkaniva.

Pri rozhodovaní o type lieku na HSL je mimoriadne dôležité určiť:

fáza menopauzy - perimenopauza alebo postmenopauza;
či hovoríme o neporušenej maternici alebo maternica chýba (ak chýba, tak prečo bola vykonaná hysterektómia).

Pre intaktnú maternicu sa používa kombinovaná liečba liekmi obsahujúcimi estrogény a gestagény:

v perimenopauze - dvojfázové lieky (Climen, Klimonorm, Divina, Cyclo-Progynova, Femoston atď.) Alebo trojfázové lieky (Trisequence);
v postmenopauze - kombinované monofázové lieky v kontinuálnom režime (Cliogest, Gynodian-Depot, Livial, Climodien, Pausogest, Femoston atď.).

U žien po hysterektómii je systémová expozícia zabezpečená monoterapiou prírodnými estrogénmi v cyklickom alebo kontinuálnom režime (estrofém, progynova, climara, divigel, estraderm).

Prioritnú úlohu pri výbere HSL pri poruchách urogenitálneho traktu spôsobených zníženou funkciou gonád majú lieky obsahujúce estriol, ktoré majú selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu systému. Špecifickosť účinku estriolu je určená charakteristikami jeho metabolizmu a afinitou k zodpovedajúcim receptorovým systémom. Lokálny účinok steroidných hormónov sa realizuje ich pasívnou difúziou do buniek tela. Zostávajúce iba v bunkách citlivých tkanív tvoria komplexy s cytosolickými receptormi, po ktorých nasleduje translokácia do bunkového jadra. Týmto spôsobom sa pôsobenie realizuje na úrovni genetických štruktúr bunky. To určuje špecifickosť účinku charakteristického pre dané tkanivo.

Odozva tkanív na účinky estrogénov je určená koncentráciou receptorov, ich štruktúrou a vlastnosťami estrogénov. Estriol je konečným metabolitom v metabolizme estrogénu. Z tela sa vylučuje v konjugovanej forme močom a len v malom množstve sa vylučuje stolicou, hlavne v nekonjugovanej forme.

Keď sa estriol podáva perorálne, jeho maximálna koncentrácia v krvnej plazme sa dosiahne po 1-2 hodinách.Estriol, ktorý sa dostane do krvnej plazmy, sa neviaže na globulín viažuci pohlavné steroidy a je pomerne rýchlo eliminovaný. Estriol je najmenej aktívny estrogén s krátkodobým účinkom.

Zistilo sa, že tkanivá citlivé na estriol sú široko zastúpené v dolných častiach urogenitálneho traktu. Estriolová terapia podporuje vývoj a obnovu vaginálneho epitelu a tiež vedie k obnove hlavných prvkov spojivového tkaniva - kolagénu a elastínu. Zároveň je hlavnou vecou pri predpisovaní liekov obsahujúcich estriol minimálny systémový účinok. Je známe, že na stimuláciu vývoja endometria musí byť spojenie jeho receptorov s estrogénom dlhodobé, najmenej 8-10 hodín.Estriol sa viaže na štruktúry naň citlivé najviac 2-4 hodiny. krátkodobý efekt nestačí na proliferatívnu reakciu endometria, ale postačuje na efektívne ovplyvnenie štruktúr dolných častí urogenitálneho traktu. Pri jednorazovom podaní sa teda estriol na krátky čas naviaže na jadrový receptor a nespôsobí proliferáciu endometria, takže pri podávaní nie je potrebné pridávanie gestagénov.

Pri urogenitálnych poruchách sa tradične dáva prednosť lokálnemu podávaniu estrogénov a konkrétne estriolu (ovestin) v mastiach a čapíkoch (pozri).

V akejkoľvek forme sa prípravky s obsahom estriolu užívajú raz denne. Kombinácia systémových a lokálnych foriem lieku sa neodporúča.

Výber terapie závisí aj od závažnosti urogenitálnych porúch.

O mierny stupeň závažnosti urogenitálnych porúch sa estriolové prípravky (čapíky, krém) používajú denne alebo trikrát týždenne, podľa závažnosti klinické príznaky. Keď sa javy atrofickej vaginitídy alebo atrofickej cystouretritídy skombinujú s menopauzálnym syndrómom, predpisujú sa lieky na systémovú HSL.

Pri strednej závažnosti urogenitálnych porúch sa kombinovaná liečba (systémová a lokálna) vykonáva najmenej šesť mesiacov na normalizáciu urodynamických parametrov.

Pri ťažkých urogenitálnych poruchách pri existujúcich indikáciách pre systémovú HSL sa kombinovaná liečba s liekmi na systémovú HSL vykonáva v kombinácii s lokálnym podávaním estriolových prípravkov a niektorého z aditívnych liekov, ktoré majú selektívnym pôsobením na cholinergné (parasympatikus) a adrenergné (sympatikus) alebo muskarínové receptory umiestnené vo svalovej stene močového mechúra a rôznych štruktúrach urogenitálneho traktu: hladká svalovina močovej trubice a svaly panvového dna, ktoré sa podieľajú na tvorbe opory močovej rúry. Kombinovaná liečba sa musí vykonávať šesť mesiacov alebo dlhšie, potom sa otázka typu liečby rozhodne individuálne pre každého pacienta (pozri tabuľku 3).

Tento systém diferencovanej HSL môže zlepšiť kvalitu života pacientok s urogenitálnymi poruchami o 60 – 70 %.

Predložené údaje nám teda umožňujú hovoriť o HSL ako o hlavnej liečbe urogenitálnych porúch v postmenopauze.

Vzhľadom na progresívny charakter urogenitálnych porúch sa uprednostňuje profylaktické užívanie HSL a jej dlhodobé užívanie. HSL pri urogenitálnych poruchách by sa mala predpisovať dlhodobo, takmer na celý život, a v tejto situácii prichádza na pomoc lokálna terapia estriolom.

Randiť moderná medicína má pomerne široký výber dobré drogy pre HSL a skúsenosti s ich používaním, čo naznačuje, že prínosy HSL výrazne prevažujú nad rizikom rozvoja vedľajšie účinky. To všetko dáva dôvod odporučiť široké využitie HSL na prevenciu a liečbu urogenitálnych porúch v peri- a postmenopauze s cieľom zlepšiť kvalitu života a zachovať pracovnú kapacitu žien vstupujúcich do tohto „jesenného“ obdobia.

A. L. Tikhomirov, lekár lekárske vedy, profesor
Ch. G. Oleinik, kandidát lekárskych vied
MGMSU, Moskva

Literatúra:

Balan V. E.//Gynekológia. - 2000. - č. 5; 2. - s. 140-142.
Balan V. E., Ankirskaya A. S., Yesesidze Z. T., Muravyova V. V. //Consilium medicum. 2001; č. 7; 3. - S. 326-331.
Kulakov V.I., Smetnik V.P. //Sprievodca menopauzou. - M., 2001. - 685 s.
Romanyugo N.N.//Praktická gynekológia. - 1999. - č. 1; 1. - s. 28-29.
Alsina C. J. //Maturitas. 1996; 33; 51-57.
Crook D., Godsland I. F. //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104; 298-304.
Heikkinen J. E., Vaheri R. T. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; č. 3; Vol. 182; 560-567.
Pickar J. H. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 1087-1099.
Samsioe G. //Prehľad menopauzy. 1998; 3 (1); 9-17.

Miera návštev gynekológa pre urogenitálne poruchy v Moskve u žien po menopauze je len 1,5% v porovnaní s 30-40% u žien vo vyspelých krajinách.

Urogenitálny trakt: vagína, močová trubica, močový mechúr a dolná tretina močovodov majú jediný embryonálny pôvod a vyvíjajú sa z urogenitálneho sínusu.

Jediný embryonálny pôvod štruktúr urogenitálneho traktu vysvetľuje prítomnosť receptorov pre estrogény, progesterón a androgény takmer vo všetkých jeho štruktúrach: svaly, sliznica, cievnatky vagíny, močový mechúr a močová trubica, ako aj svaly a väzy panva. Hustota receptorov pre estrogény, progesterón a androgény v štruktúrach urogenitálneho traktu je však výrazne nižšia ako v endometriu.

Prevládajúci rozvoj atrofickej a.
Prevládajúci vývoj atrofickej cystouretritídy s príznakmi zhoršenej kontroly moču alebo bez nich.

Samostatná izolácia symptómov atrofickej atrofie a cystouretritídy je podmienená, pretože vo väčšine prípadov sú kombinované.

Hlavné klinické prejavy, atrofické a sú: suchosť v pošve, opakujúci sa výtok, dyspareunia (ochorenie pri pohlavnom styku), kontaktné krvácanie.

Nedostatok estrogénu blokuje mitotickú aktivitu parabazálneho epitelu, a tým aj proliferáciu vaginálneho epitelu vo všeobecnosti.

Dôsledkom zastavenia proliferatívnych procesov vo vaginálnom epiteli je vymiznutie glykogénu a jeho hlavná zložka, laktobacily, je čiastočne alebo úplne eliminovaná z vaginálneho biotopu.

Kolonizácia vaginálneho biotopu prebieha tak exogénnymi mikroorganizmami, ako aj endogénnou flórou a zvyšuje sa úloha oportúnnych mikroorganizmov. Za týchto podmienok sa zvyšuje riziko infekčných ochorení a rozvoja ascendentnej urologickej infekcie vrátane urosepsy.

Diagnóza atrofickej a:

Sťažnosti pacienta na:
- suchosť vo vagíne;
- ťažkosti počas sexuálnej aktivity;
- nepríjemný, opakujúci sa výtok, často považovaný za opakujúci sa. Pri odbere anamnézy je potrebné brať do úvahy ich súvislosť s nástupom menopauzy.
Objektívne metódy vyšetrenia:
- Predĺžená kolposkopia - pri rozšírenej kolposkopii sa zisťuje stenčenie pošvovej sliznice, krvácanie, petechiálne krvácania, početné presvitajúce kapiláry.
- Cytologické vyšetrenie - stanovenie CPP (pomer počtu povrchových keratinizujúcich buniek s pyknotickými jadrami k celkovému počtu buniek) alebo indexu dozrievania (MI) - pomer parabazálnych/intermediárnych/povrchových buniek na 100 spočítaných. S rozvojom atrofických procesov vo vagíne sa prevodovka znižuje na 15-20. IS sa hodnotí posunom vzorca: posun vzorca doľava naznačuje atrofiu vaginálneho epitelu, doprava - zvýšenie zrelosti epitelu, ku ktorému dochádza pod vplyvom estrogénov.
- Stanovenie pH sa vykonáva pomocou pH indikátorových prúžkov (ich citlivosť je od 4 do 7) Indikátorové pásiky sa aplikujú do hornej tretiny vagíny na 1-2 minúty. U zdravej ženy je pH zvyčajne v rozmedzí 3,5-5,5. Hodnota vaginálneho pH u neliečených žien po menopauze je 5,5-7,0 v závislosti od veku a sexuálnej aktivity. Sexuálne aktívne ženy majú pH o niečo nižšie. Čím vyššie je pH, tým vyšší je stupeň atrofie vaginálneho epitelu.

V súčasnosti gynekológovia široko používajú ( Index vaginálneho zdravia) majúci partitúru (G. Bochman).

Hodnoty indexu vaginálneho zdravia	Elasticita	Transudát	PH	Integrita epitelu	Vlhkosť
1 bod - najvyšší stupeň atrofie	Neprítomný	Neprítomný	>6,1	Petechie, krvácanie	Silná suchosť, povrch je zapálený
2 body – vyslovené	slabý	Skromné, povrchné, žlté	5,6-6,0	Krvácanie pri kontakte	Silná suchosť, povrch nie je zapálený
3 body - mierny	Priemerná	Povrch, biela	5,1-5,5	Krvácanie pri škrabaní	Minimum
4 body - významné	dobre	Mierna, biela	4,7-5,0	Drobivý, tenký epitel	Mierne
5 bodov - normálne	Výborne	Dostatočný, biely	<4,6	Normálny epitel	Normálne

Atrofická cystouretritída, zhoršená kontrola moču

Prejavy atrofickej cystouretritídy pri urogenitálnych poruchách v menopauze zahŕňajú takzvané „senzorické“ alebo dráždivé symptómy:

Polakizúria- zvýšené nutkanie na močenie (viac ako 4-5 epizód denne) s uvoľnením malého množstva moču pri každom močení.
Cystalgia- časté, bolestivé močenie počas dňa sprevádzané pocitom pálenia, bolesťou a rezaním v oblasti močového mechúra a močovej trubice.
Noktúria- zvýšené nutkanie na močenie v noci (viac ako jedna epizóda močenia za noc).

Podobnosť štruktúry vaginálneho epitelu a močovej trubice určil v roku 1947 Gifuentes. Dokázal tiež schopnosť urotelu syntetizovať glykogén.

Atrofické procesy v uroteli, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku nedostatku estrogénu, zníženia obsahu glykogénu v ňom, vedú k zvýšeniu hladiny pH podobnej atrofickej e a zvyšujú pravdepodobnosť vzniku vzostupnej urologickej infekcie.

Inkontinencia moču

Mechanizmus kontinencie moču je zložitý a multifaktoriálny a jeho hlavné štruktúry sú závislé od estrogénu.

Rôzne kombinácie príznakov atrofickej atrofie a cystouretrózy umožnili rozlíšiť 3 stupne závažnosti urogenitálnych porúch: mierne, stredné a ťažké.

Posúdenie závažnosti urogenitálnych porúch

K ľahkému stupne urogenitálnych porúch (UGR) zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej atrofie a „senzorických symptómov“ atrofickej cystouretritídy, bez zhoršenej kontroly moču: suchosť, pálenie v pošve, nepríjemný výtok, dyspareúnia, polakizúria, noktúria, cystalgia.

Do stredu Závažnosť urogenitálnych porúch zahŕňa kombináciu symptómov atrofickej atrofie, cystouretrózy a skutočnej stresovej inkontinencie moču (typ I, II a III-a podľa Medzinárodnej klasifikácie alebo mierna a stredná závažnosť inkontinencie moču podľa D. V. Kahna).

Až ťažké stupne urogenitálnych porúch zahŕňajú kombináciu symptómov atrofickej atrofie, cystouretritídy, skutočnej stresovej inkontinencie moču a inkontinencie moču.

Ťažký stupeň UGR zodpovedá ťažkému stupňu inkontinencie moču podľa D.V.Kahna a typu II B a III podľa Medzinárodnej klasifikácie.

Intenzita každého symptómu UGR sa hodnotí na 5-bodovej Barlowovej stupnici,

kde 1 bod zodpovedá minimálnym prejavom symptómov a 5 bodov zodpovedá maximálnym prejavom, ktoré negatívne ovplyvňujú každodenný život.

Vyšetrenie žien s poruchami močenia

Prvoradý význam v diagnostike atrofickej cystouretrózy a inkontinencie moču má starostlivo zozbieraná anamnéza, ktorej údaje poukazujú na dočasnú súvislosť medzi výskytom cystouretritídy a skutočnou stresovou inkontinenciou moču alebo inkontinencie moču s nástupom menopauzy, ako aj so zhoršením symptómov ochorenia v závislosti od trvania postmenopauzy. Okrem toho sa pri zbere anamnézy venuje pozornosť počtu pôrodov, hmotnosti narodených detí, operácii prikladania pôrodníckych klieští, hmotnosti ženy a užívaniu liekov, ktoré majú diuretický účinok.
Vyšetrenie ženy na gynekologickom kresle vám umožňuje určiť:
- prítomnosť a stupeň cystokély;
- stav svalov panvového dna.
Valsalvov test: žena s plným močovým mechúrom v polohe na gynekologickom kresle je požiadaná, aby násilne zatlačila: v prípade skutočnej stresovej inkontinencie moču je u 80 % žien test pozitívny, čo dokazuje výskyt kvapiek moču v oblasti vonkajšieho otvoru uretry.
Test na kašeľ - žena s plným močovým mechúrom, v polohe na gynekologickom kresle, je požiadaná o kašeľ. Test sa považuje za pozitívny, ak pri kašli uniká moč. Diagnostická hodnota vzorky je 86 %.
Hodinový test tesnenia: - určí sa počiatočná hmotnosť tesnenia. Žena vypije 500 ml tekutiny a hodinu strieda rôzne druhy fyzickej aktivity (chôdza, zbieranie predmetov z podlahy, chodenie po schodoch). Po hodine sa tesnenie odváži a údaje sa interpretujú takto:
Nabrať váhu:
- <2г - недержания мочи нет.
- 2-10g. - mierna až stredná strata moču
- 10-15g - silná strata moču
- >50g – veľmi silná strata moču.
Týždenný denník močenia (vypĺňa ho pacient). Používa sa na určenie závažnosti inkontinencie moču.
Urodynamická štúdia:
- uroflowmetria, neinvazívna metóda, ktorá umožňuje posúdiť rýchlosť a čas vyprázdňovania močového mechúra a posúdiť tak tonus detruzora a stav uzatváracieho aparátu močovej rúry.
- komplexná urodynamická štúdia, ktorá zahŕňa synchrónne zaznamenávanie fluktuácií intravezikálneho, intraabdominálneho a detruzorového tlaku, určujúce stav uzatváracieho aparátu uretry.
- uretrálna profilometria - stanovenie maximálneho uretrálneho tlaku.

Vplyv nedostatku estrogénu na sexuálnu aktivitu žien po menopauze

Sexuálna funkcia je kombináciou rôznych biologických, interpersonálnych a sociokultúrnych faktorov. Pred menopauzou si väčšina ľudí vytvorí vzorec sexuálneho správania, ktorý vyvažuje sexuálnu túžbu, aktivitu a reakciu. Fyziologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas postmenopauzy, často znižujú sexuálnu aktivitu ženy v dôsledku dyspareúnie, inkontinencie moču, nedostatku sexuálnej túžby a orgazmu. V dôsledku tejto sexuálnej dysfunkcie sa môžu v poslednej tretine života vyvinúť psychické poruchy a depresie, ktoré vedú ku konfliktom v rodine a jej následnému rozpadu.

znížený prísun krvi do vulvy a vagíny;
atrofické zmeny vo vagíne a rozvoj dyspareunie;
strata uretrálneho tonusu;
zníženie vaginálneho transudátu;
znížená alebo chýbajúca sekrécia Bartholinových žliaz;
časové oneskorenie v reakcii klitorisu;
nedostatok zväčšenia veľkosti mliečnych žliaz počas sexuálnej stimulácie;

Najčastejšie špecifické sťažnosti žien po menopauze sú:

znížená sexuálna túžba
suchosť vo vagíne
dyspareunia
znížená frekvencia a intenzita orgazmu.

Liečba urogenitálnych porúch u žien v menopauze

Nedostatok estrogénu je preukázanou a preukázanou príčinou mnohých štúdií vývoja atrofických procesov súvisiacich s vekom v urogenitálnom trakte.

Mechanizmy účinku estrogénov na štruktúrach urogenitálneho traktu sa prejavuje nasledovne:

Podávanie estrogénov spôsobuje proliferáciu vaginálneho epitelu, zvýšenie syntézy glykogénu, obnovu populácie laktobacilov vo vaginálnom biotope a obnovu kyslého pH vaginálneho obsahu.
Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie pošvovej steny, obnovuje sa transudácia a jej elasticita, čo vedie k vymiznutiu suchosti, dyspareunie a zvýšenej sexuálnej aktivite.
Vplyvom estrogénov sa zlepšuje prekrvenie všetkých vrstiev močovej trubice, obnovuje sa jej svalový tonus a kvalita kolagénových štruktúr, proliferuje urotel, zvyšuje sa množstvo hlienu.
Dôsledkom tohto účinku je zvýšenie intrauretrálneho tlaku a zníženie symptómov skutočnej stresovej inkontinencie moču.
Estrogény zvyšujú kontraktilnú aktivitu detruzora zlepšením trofizmu a rozvojom adrenergných receptorov, čo zvyšuje schopnosť močového mechúra reagovať na endogénnu adrenergnú stimuláciu.
Estrogény zlepšujú krvný obeh, trofizmus a kontraktilnú činnosť svalov panvového dna, kolagénové štruktúry tvoriace väzivový aparát panvy, čo tiež podporuje zadržiavanie moču a zabraňuje prolapsu pošvových stien a rozvoju cystokély.
Estrogény stimulujú sekréciu imunoglobulínov parauretrálnymi žľazami, čo je jeden z faktorov lokálnej imunity, ktorá bráni rozvoju ascendentnej urologickej infekcie.

Hormonálna substitučná liečba () pri urogenitálnych poruchách sa môže vykonávať s oboma liekmi so systémovým aj lokálnym účinkom (pozri lieky HSL). Systémová hormonálna substitučná liečba zahŕňa všetky lieky obsahujúce estradiol, estradiolvalerát alebo konjugované estrogény. Lokálna hormonálna substitučná terapia zahŕňa lieky obsahujúce estriol, estrogén, ktorý má selektívnu aktivitu vo vzťahu k urogenitálnemu traktu.

Výber lieku HSL

Výber systémového alebo lokálneho () na liečbu urogenitálnych porúch je prísne individuálny a závisí od veku pacienta, trvania postmenopauzy, hlavných ťažkostí, ako aj od potreby prevencie alebo liečby systémových zmien: menopauzálny syndróm, dyslipoproteinémia atď. . Výber terapie závisí od závažnosti urogenitálnych porúch.

5024 0

Urogenitálne poruchy (UGD) v menopauze sú symptómovým komplexom sekundárnych komplikácií spojených s rozvojom atrofických a dystrofických procesov v estrogén-dependentných tkanivách a štruktúrach dolnej tretiny urogenitálneho traktu: močového mechúra, uretry (uretry), vagíny, panvy väzy a svaly panvového dna.

Hyperaktívny močový mechúr (OAB) je stav charakterizovaný mimovoľnými kontrakciami detruzora počas jeho plnenia, ktoré môžu byť buď spontánne alebo vyprovokované.

Nevyhnutné nutkanie na močenie je objavenie sa silného, neočakávaného nutkania na močenie, ktoré, ak nie je možné realizovať, vedie k inkontinencii moču (imperatívna alebo urgentná inkontinencia moču).

Skutočná stresová inkontinencia moču (UI) (tzv. stresová inkontinencia moču) je nedobrovoľný únik moču spojený s fyzickým stresom, objektívne preukázateľný a spôsobujúci sociálne alebo hygienické problémy.

Epidemiológia

UGR sa vyskytuje u 30 % žien nad 55 rokov a u 75 % žien nad 70 rokov. 70 % žien s OAB zaznamenalo vzťah medzi objavením sa UGR a nástupom menopauzy.

Špecifické rizikové faktory pre rozvoj UGR počas menopauzy zahŕňajú:

■ nedostatok estrogénu;

■ dedičná predispozícia (pre rôzne typy UI).

Klasifikácia

Neexistuje jednotná klasifikácia UGR. Podľa závažnosti sa rozlišujú:

■ UGR mierneho priebehu;

■ Stredná UGR;

■ ťažké UGR.

Etiológia a patogenéza

Rozvoj UGR v menopauzálnom období je založený na nedostatku pohlavných hormónov a predovšetkým estrogénov.

Je dokázané, že receptory pre estrogény, androgény a progesterón sú prítomné takmer vo všetkých štruktúrach urogenitálneho traktu, ako napr.

■ dolná tretina močovodov;

■ močový mechúr;

■ svalová vrstva choroidných plexusov uretry a urotelu;

■ svaly a epitel vagíny;

■ vaginálne cievy;

■ svaly panvového dna a väzivový aparát malej panvy.

Ich distribúcia nie je všade rovnaká a ich hustota je oveľa nižšia ako v endometriu.

Simultánny rozvoj atrofických procesov spojených s progresívnym deficitom estrogénu v týchto tkanivách spôsobuje u väčšiny pacientok takú častú kombináciu symptómov vaginálnej atrofie (AV) a cystouretritídy.

Hlavné väzby v patogenéze UGR:

■ porucha proliferácie epitelu vagíny a močovej trubice, znížená syntéza glykogénu, zmeny v povahe pošvových sekrétov (vymiznutie Lactobacillus, zvýšené pH), možné pridanie sekundárnej infekcie;

■ prerušenie prekrvenia steny močového mechúra, močovej trubice, pošvovej steny, rozvoj ischémie detruzora, močovej trubice, vagíny, znížená extravazácia;

■ poruchy syntézy a metabolizmu kolagénu vo väzivovom aparáte malej panvy, deštruktívne zmeny v ňom, strata elasticity, lámavosť. V dôsledku toho prolaps vaginálnych stien a zhoršená pohyblivosť a poloha močovej trubice, rozvoj inkontinencie moču pod napätím;

■ zníženie počtu a- a b-adrenergných receptorov v močovej trubici, krku a dne močového mechúra;

■ zmeny citlivosti muskarínových receptorov na acetylcholín, zníženie citlivosti myofibríl na norepinefrín, zníženie objemu svalovej hmoty a kontraktilnej aktivity myofibríl, ich atrofia.

Kombinácia týchto zmien vedie k rozvoju symptómov AV, cystouretritídy, inkontinencie moču v dôsledku stresu a OAB.

Klinické príznaky a symptómy

Klinický obraz UGR v menopauze zahŕňa:

■ symptómy spojené s AV;

■ poruchy močenia. Symptómy spojené s AV:

■ suchosť, svrbenie, pálenie vo vagíne;

■ dyspareunia (bolesť pri pohlavnom styku);

■ opakujúci sa vaginálny výtok;

■ kontaktné krvácanie;

■ prolaps prednej a zadnej steny vagíny.

Poruchy močenia zahŕňajú:

■ polakizúria (močenie viac ako 6-krát denne);

■ noktúria (prevaha nočnej diurézy nad dennou);

■ cystalgia (časté, bolestivé močenie pri absencii objektívnych príznakov poškodenia močového mechúra);

■ NM pod napätím;

■ nevyhnutné nutkanie na močenie;

■ imperatív NM. Charakteristické príznaky OAB:

■ polakizúria;

■ noktúria;

■ imperatívne nutkanie na močenie a/alebo imperatívna inkontinencia moču.

U 78 % pacientov sú príznaky AV kombinované s poruchami močenia.

V miernych prípadoch UGR sa symptómy AV kombinujú s polakizúriou, noktúriou a cystalgiou.

UGR strednej závažnosti zahŕňa stavy, pri ktorých sa kombinujú symptómy AV, cystouretritídy a skutočnej UI s napätím.

Ťažká UGR je charakterizovaná kombináciou symptómov AV, cystouretritídy, skutočnej UI s napätím a/alebo imperatívnej UI.

■ pH vaginálneho obsahu rovné 6-7;

■ stenčenie pošvovej sliznice s nerovnomerným zafarbením Lugolovým roztokom, rozsiahla kapilárna sieť v submukóze (podľa kolposkopie);

■ Index vaginálneho stavu (VSI) (tabuľka 54.1).

Pri diagnostike porúch močenia použite:

■ 5-bodová D. Barlowova stupnica (na určenie intenzity polakikúrie, noktúrie, cystalgie):

1 bod - minimálne poškodenie, ktoré neovplyvňuje každodenný život;

2 body - nepohodlie, ktoré pravidelne ovplyvňuje každodenný život;

3 body - mierne porušenia;

4 body - závažné porušenia;

5 bodov - mimoriadne výrazné porušenia;

■ denníky močenia (zhodnoťte frekvenciu polakikúrie, noktúrie, úniku moču pri namáhaní alebo nutkania na močenie);

■ komplexná urodynamická štúdia (hodnotí sa fyziologický a cystometrický objem močového mechúra, maximálny prietok moču, maximálny tlak v močovej rúre, index uretrálnej rezistencie, prítomnosť alebo neprítomnosť náhlych zvýšení uretrálneho a detruzorového tlaku).

Odlišná diagnóza

Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku UGR s nasledujúcimi chorobami a stavmi:

■ nešpecifická a špecifická vaginitída;

■ bakteriálna cystitída, bakteriúria;

■ intravezikálna obštrukcia spôsobená organickými príčinami;

■ choroby vedúce k narušeniu inervácie močového mechúra:

cukrovka;

Encefalopatia rôznych etiológií;

Choroby chrbtice a miechy;

Alzheimerova choroba;

Parkinsonova choroba;

Poruchy cerebrálnej cirkulácie.

Výber liečebného režimu závisí od prevahy určitých klinických prejavov a ich kombinácie s rôznymi typmi porúch močenia.

HRT je základom liečby UGR.

Liečebné režimy sa vyberajú individuálne, berúc do úvahy indikácie a kontraindikácie, štádium menopauzy a typ menopauzy (chirurgický alebo prirodzený).

Komplexná liečba rôznych porúch močenia okrem HRT zahŕňa použitie rôznych liekov, ktoré majú selektívny účinok na M-cholinergné a a-adrenergné receptory genitourinárneho traktu.

Hormonálna substitučná liečba

Trvanie systémovej HSL pre UGR je 5-7 rokov. Základné princípy HRT:

■ používajú sa len prírodné estrogény a ich analógy. Dávka estrogénu je malá a zodpovedá dávke v skorej a strednej fáze proliferácie u mladých žien;

■ povinná kombinácia estrogénov s gestagénmi (pri zachovanej maternici) zabraňuje vzniku hyperplázie endometria;

■ všetky ženy by mali byť informované o možných účinkoch krátkodobého a dlhodobého nedostatku estrogénu na organizmus. Ženy by mali byť informované aj o pozitívnych účinkoch HSL, kontraindikáciách a vedľajších účinkoch HSL;

■ na zabezpečenie optimálneho klinického účinku s minimálnymi vedľajšími účinkami je mimoriadne dôležité určiť najvhodnejšie optimálne dávky, typy a spôsoby podávania hormonálnych liekov.

Existujú 3 hlavné režimy HRT:

■ monoterapia estrogénmi alebo gestagénmi;

■ kombinovaná terapia (estrogén-gestagénové lieky) v cyklickom režime;

■ kombinovaná liečba (estrogén-gestagénové lieky) v monofázickom kontinuálnom režime.

Okrem alebo ako alternatíva k systémovej HSL sa môže vykonať lokálna estrogénová terapia:

Estriol, krém alebo čapíky vo vagíne

0,25-1 mg každý druhý deň, potom 3 mesiace

2 r/týždeň neustále.

Neexistujú žiadne kontraindikácie lokálnej estrogénovej terapie, táto liečba sa v prípade potreby môže vykonávať po celý život.

Terapia liekmi, ktoré priamo ovplyvňujú funkčný stav močového mechúra a močovej trubice M-anticholinergiká pôsobia spazmolyticky, normalizujú tonus močového mechúra a močovej trubice a používajú sa pri príznakoch OAB. Trvanie liečby sa určuje individuálne:

Oxybutynín perorálne pred jedlom 5 mg

Urogenitálne poruchy možno považovať za pomerne častú komplikáciu.

Kvalifikované a pozorné ambulancie MedicCity vám ponúknu modernú terapiu urogenitálnych porúch s výberom individuálneho liečebného režimu. Naša umožňuje odhaliť problémy v intímnej sfére už v najskorších štádiách. Vieme, ako udržať zdravie žien v akomkoľvek veku!

Typy urogenitálnych porúch

V 19. a začiatkom 20. stor. takéto problémy neboli relevantné, pretože veľa žien sa jednoducho nedožilo obdobia po menopauze. V súčasnosti sa urogenitálne poruchy pozorujú u každej tretej ženy, ktorá dosiahla vek 55 rokov a u siedmich z desiatich žien, ktoré dosiahli vek 70 rokov.

Urogenitálny syndróm (alebo urogenitálne poruchy, UGR) sa prejavuje atrofickou vaginitídou, urodynamickými a sexuálnymi poruchami. Výskyt UGR priamo súvisí s nedostatkom estrogénu, hlavných ženských hormónov.

Urogenitálny syndróm. Diagnostika a liečba

Atrofická vaginitída

Po menopauze atrofická vaginitída zistené u takmer 75 % žien 5-10 rokov po ukončení menštruácie.

Stav a fungovanie vrstveného dlaždicového epitelu vo vagíne závisí od estrogénov. Keď žena vstúpi do menopauzy, jej vaječníky začnú produkovať menej a menej estrogénu, potom sa proces výroby úplne zastaví. To vedie k tomu, že vaginálny epitel sa stáva tenkým, suchým (atrofuje), stráca elasticitu a schopnosť odolávať rôznym zápalom.

U zdravej ženy v reprodukčnom veku sa v pošve udržiava kyslé prostredie (pH 3,5-5,5), ktoré je prekážkou prenikaniu oportúnnych a patogénnych mikroorganizmov.

Pokles produkcie ženských pohlavných hormónov vo vaječníkoch vedie k tomu, že z pošvovej flóry začnú miznúť laktobacily, ktoré produkujú kyselinu mliečnu, vďaka čomu sa patogénne mikroorganizmy nedokážu rozmnožovať. Vaginálne prostredie sa stáva alkalickým, čo vedie k zníženiu jeho ochranných vlastností a výskytu rôznych infekcií.

Najčastejšie príznaky atrofickej vaginitídy sú:

vaginálna suchosť (urogenitálna atrofia);
svrbenie a pálenie vo vagíne;
špinenie krvavého výtoku z genitálneho traktu;
prolaps vaginálnych stien;
kolpitída (zápal vaginálnej sliznice spôsobený rôznymi infekciami);
bolestivé pocity vo vagíne počas pohlavného styku.

Taktiež naťahovanie panvových väzov a oslabenie svalového tonusu väzov vedie k prolapsu orgánov, častému nutkaniu na močenie atď.

Diagnóza atrofickej vaginitídy

Diagnostika urogenitálnej atrofie je pomerne jednoduchá a zahŕňa niekoľko vyšetrení, ako napr.

pomáha vidieť hrúbku vaginálnej sliznice, či dochádza ku krvácaniu, stav subepiteliálnej cievnej siete;
(náter na flóre a bakteriálnej kultúre).

Znížená sexuálna aktivita

Zníženie funkcie vaječníkov ovplyvňuje aj kvalitu intímneho života ženy. V dôsledku nedostatku estrogénu klesá libido, objavuje sa vaginálna suchosť a bolesť pri pohlavnom styku (dyspareúnia).

Keď sa objaví urogenitálny syndróm, často sa vyvinie žena a v rodine sa začínajú konflikty.

Urodynamická porucha

Zo všetkých urogenitálnych porúch je inkontinencia moču jednou z najnepríjemnejších, fyzicky aj psychicky. Táto odchýlka negatívne ovplyvňuje všetky oblasti života, vedie k stresu, obmedzenej pohyblivosti a sociálnej izolácii. Častým spoločníkom inkontinencie moču sú infekcie močových ciest.

Najčastejšie sa obracajú ženy s urogenitálnymi poruchami. Urogenitálny syndróm, spôsobený predovšetkým poklesom tvorby estrogénov, by však mal liečiť úplne iný odborník – vtedy sa liečbou dosiahne želaný efekt!

Rozlišovať stresujúce , súrne A zmiešaná inkontinencia moču .

Stresová inkontinencia moču sa vyskytuje pri fyzickej aktivite (smiech, kašeľ, zmena polohy tela, zdvíhanie závažia), s prudkým zvýšením vnútrobrušného tlaku.

Naliehavá inkontinencia moču (UNM ) je stav, pri ktorom pacient pociťuje časté, náhle nutkanie na močenie.

O zmiešaná inkontinencia k mimovoľnému úniku moču dochádza buď v dôsledku náhleho nutkania na močenie, alebo po kašľaní, kýchnutí alebo nejakom fyzickom pohybe.

Existujú tiež nočná enuréza (močenie počas spánku) a trvalá inkontinencia moču (keď k úniku moču dochádza neustále).

Pomerne často sa tento pojem objavuje v lekárskej literatúre hyperaktívny močový mechúr (GMP ). Pri tomto stave dochádza k častému močeniu (viac ako 8-krát denne, vrátane nočného budenia) a neúmyselnému úniku moču ihneď po naliehavom nutkaní na močenie.

Poruchy močenia sú v tej či onej miere známe mnohým ženám v zrelom veku. Je veľmi dôležité nezostať s problémom sám, ale obrátiť sa na odborníka, ktorý vám v tejto situácii pomôže nájsť najpohodlnejšie riešenie.

kolposkop

Diagnóza ochorenia je nasledovná:

preberanie histórie (lekár počúva sťažnosti pacienta na poruchy, inkontinenciu moču, zistí, kedy sa tieto javy začali, či sú sprevádzané inými prejavmi urogenitálnych porúch);
test tesnenia (na základe merania hmotnosti vložky pred cvičením a po hodine cvičenia: zvýšenie hmotnosti vložky o viac ako 1 gram môže naznačovať inkontinenciu moču);
bakteriologické vyšetrenie kultivácie moču a stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Urodynamické vyšetrenie:

uroflowmetria - objektívne hodnotenie močenia, ktoré dáva predstavu o rýchlosti vyprázdňovania močového mechúra;
cystometria - štúdium kapacity močového mechúra, tlaku v močovom mechúre v čase jeho plnenia, s nutkaním na močenie a počas močenia;
profilometria - diagnostická metóda, ktorá umožňuje študovať stav aparátu zadržiavajúceho moč (vonkajšie a vnútorné zvierače močovej trubice).

Liečba urogenitálnych porúch

Ak príčina urogenitálnych porúch spočíva v nedostatku estrogénnych vplyvov, potom je potrebné zvoliť adekvátnu estrogénová terapia . Veľmi účinné je použitie lokálnych foriem estriolu vo forme čapíkov, mastí a gélov. Na rozdiel od iných typov estrogénov, estriol „pracuje“ v tkanivách urogenitálneho traktu iba 2-4 hodiny a nemá žiadny vplyv na myometrium a endometrium. Podľa mnohých štúdií vedie estrogénová substitučná liečba vaginálnym podávaním liekov obsahujúcich estriol (napríklad Ovestin) k zlepšeniu stavu slizníc močovej trubice a vagíny, zvýšeniu počtu laktobacilov, zníženiu pH prostredia vagíny a pomáha eliminovať infekciu.

V závažných prípadoch sa môže použiť chirurgická liečba s korekciou inkontinencie moču a prolaps panvových orgánov.

Nedovoľte, aby vaša choroba znížila kvalitu vášho života! Prevenciu a diagnostiku urogenitálnych porúch zverte do rúk odborníkom! V MedicCity sú vám k službám profesionálne skúsenosti tých najlepších a iných lekárskych špecialistov!