Пролежни (декубитальные язвы) - это участки некроза и изъязвления, в которых мягкие ткани оказываются сдавленными между костными выступами и твердой поверхностью. Они являются следствием либо только сдавливания, либо сдавливания в сочетании с трением, движениями. Факторами риска являются пожилой возраст, нарушение циркуляции крови, иммобилизация, истощение и недержание мочи, кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины. Прогноз благоприятный при ранней стадии пролежня; при пропущенных и глубоких пролежнях имеется риск развития тяжелого инфекционного заболевания и стресса, связанного с нарушением питания, они трудно поддаются терапии. Терапия включает уменьшение давления, исключение трения, наружную терапию и иногда пересадку кожи или мышечно-кожного лоскута.

Участки тела, характерные для пролежней:

• затылок;
• лопатки;
• позвоночник;
• копчик;
• локти;
• вертел бедренной кости;
• передние ости подвздошной кости;
• седалищные бугры;
• колени;
• пятки;
• лодыжки.

Классификация пролежней по степени тяжести

Причины пролежней

При давлении на ткани, превышающем давление в капиллярах (около 25 мм рт.ст.), возникает местная ишемия. Длительная ишемия (более 2 ч) приводит к нарушению снабжения тканей питательными веществами вплоть до развития некроза, и возникает пролежень. Пролежни часто инфицируются.

Насчитывается от 1,3 до 3 млн пациентов с пролежнями, заболеваемость наиболее высока среди пожилых пациентов, особенно у госпитализированных или находящихся в лечебных учреждениях для хронических больных. С возрастом повышается риск, частично из-за снижения толщины подкожно-жировой клетчатки и капиллярного кровотока. Неподвижность и сопутствующие заболевания дополнительно повышают риск.

Пациенты с когнитивными нарушениями и/или обездвиженные также подвержены повышенному риску развития пролежней. Обездвиженность в результате снижения спонтанной двигательной активности (например, вследствие инсульта, седации, тяжелого заболевания) или неспособности часто изменять положение из-за слабости является самым важным фактором. Другие факторы риска включают недержание мочи, истощение, в т.ч. дегидратацию, диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Клинической оценки достаточно для выявления пациента с повышенным риском развития пролежней. Для определения риска используется несколько шкал (например, шкалы Нортона, Брадена). Также разработан Национальный информационный бюллетень по пролежням для прогнозирования и профилактики пролежней.

Факторы риска:

• неподвижность пациента, например, центральный парез, мышечная дистрофия, тяжелые ожоги;
• параличи и нарушения чувствительности, например, менин-гомиелоцеле, гемипарез;
• бессознательные состояния, например, черепно-мозговая травма (ЧМТ), прием седативных препаратов в высоких дозах;
• плохой периферический кровоток, сосудистый шок;
• неудовлетворительное общее состояние, например, опухолевые заболевания, дистрофия;
• кахексия, ожирение, лихорадка.

Патофизиология пролежней

Пролежень развивается при сдавливании мягких тканей между костным выступом и контактной поверхностью либо когда трение (об одежду или кровать) или натяжение кожи (такое происходит при прилипании кожи к поверхности) вызывает эрозии, ишемию и инфаркт кожи. Пролежни чаще всего развиваются на крестце, в области седалищных бугров, над большим вертелом, лодыжками, на пятках, но также они могут развиваться везде, включая заушные области при длительном применении назогастрального зонда. Некачественно подобранные протезы также могут спровоцировать появление пролежней над костными выступами. Повышенная сила и продолжительность сдавливания напрямую влияют на риск развития и степень тяжести заболевания, но пролежни могут формироваться даже в течение 3-4 ч в некоторых случаях (например, у пациентов с травмой, иммобилизованных на жесткой доске, фиксирующей спину). Язвы ухудшаются при избыточной влажности и мацерации кожи.

Другие причины изъязвления кожи . К появлению пролежней может привести хроническая артериальная и венозная недостаточность, в особенности в области нижних конечностей. Хотя основным механизмом развития является нарушение микроциркуляции, вызывающие пролежни факторы могут ухудшить состояние трофических язв, и методы лечения этих заболеваний одинаковы.

Симптомы и признаки пролежней

Существует несколько классификаций язв, наиболее распространенной является классификация в соответствии с глубиной поражения мягких тканей. На I стадии язва не всегда наблюдается и прогрессирует до следующих стадий. Иногда первым проявлением пролежня является стадия III или IV - глубокой некротической язвы. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться до появления эрозии в эпидермисе. Маленькая язва может, как вершина айсберга, скрывать под поверхностью глубокое обширное поражение.

Стадия I . Пролежни начинаются с не бледнеющей при надавливании эритемы кожи, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Эта стадия ошибочно названа язвой, поскольку самой язвы (дефект кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее изъязвление произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.

Стадия II . При пролежнях на этой стадии происходит отторжение эпидермиса с образованием эрозии или без таковой (дефект эпидермиса) либо истинного изъязвления (некроза части дермы); подкожная жировая клетчатка не поражается. Язвы поверхностные, с красноватым дном. Невскрывшиеся или частично вскрывшиеся пузыри, возникшие от сдавливания кожи, также соответствуют стадии II пролежней. (Внимание: из описания II стадии пролежней исключены те причины изменения на коже в виде кожных ран, ожогов, дерматита промежности, мацерации, экскориации, которые не были вызваны давлением.)

Стадии III и IV . Пролежни сопровождаются более глубоким поражением подлежащих слоев тканей с более обширной деструкцией ткани.

Язвы, покрытые детритом или струпом, по определению не поддаются оценке по стадиям. Тем не менее стабильные нефлуктуирующие очаги на пятке с сухим струпом не следует очищать с целью определения стадии. Образование синяка на II стадии должно вызвать подозрение на более глубокое поражение кожи. Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но также могут оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и зловоние указывают на наличие инфекции. При повышении температуры тела высока вероятность бактериемии или подспудного остеомиелита подлежащих костей.

Осложнения пролежней

Незаживающие язвы могут развиваться в результате неадекватного лечения, но должны вызывать подозрение на остеомиелит или реже -плоскоклеточную карциному внутри язвы (язва Маржолина). К другим осложнениям незаживающих пролежней относятся свищи, которые могут быть поверхностными или могут соединять язву с глубже расположенными прилежащими структурами (с толстым кишечником при язвах крестцового отдела) и кальцификацию мягких тканей. К тому же пролежни являются резервуаром для госпитальной инфекции, резистентной к антибиотикам, которая замедляет заживление язв и вызывает бактериемию и сепсис.

Диагностика пролежней

• Клиническая оценка с длительным наблюдением.
• Иногда сцинтиграфия или МРТ.

Диагноз обычно ясен при клиническом осмотре, но бывает трудно оценить глубину и обширность поражения. Пролежни всегда колонизированы бактериями, поэтому культуральное исследование отделяемого с поверхности не является информативным. Остеомиелит прилежащих костей диагностируется с помощью радионуклидного сканирования костей или накопления гадолиния на МРТ, но оба метода исследования обладают малой чувствительностью и специфичностью. Для диагноза может потребоваться биопсия кости с культуральным исследованием.

Зафиксировать процесс выздоровления можно также при помощи серии фотографий.

Прогноз пролежней

Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но процесс выздоровления обычно длится несколько недель. Пролежни часто развиваются у пациентов при недостаточном уходе. Если уход нельзя улучшить, долгосрочный прогноз сомнительный даже при быстром заживлении раны.

Лечение пролежней

• Устранение давления.
• Уход за раной.
• Лечение боли, инфекции и пониженного питания.
• Иногда дополнительная терапия или хирургическая обработка.

Лечение требует комплексного подхода.

Устранение давления . Устранение давления достигается путем тщательной укладки больного, а также с помощью защитных приспособлений и различных защитных поверхностей.

Частая смена положения (и выбор удобного положения) является самым важным. Следует применять письменный график для выбора и документирования смены положения. Лежачих пациентов следует переворачивать минимум каждые 2 ч, под углом 30° по отношению к поверхности матраса, когда они лежат на боку (т.е. боковой пролежень), для избегания прямого давления на большой вертел, и стараться не поднимать пациента, насколько это возможно, чтобы избежать силы трения мягких тканей в результате скольжения по кровати. Для смены положения пациента следует использовать подъемники (например, раму Страйкера) или постельное белье вместо перетаскивания пациента (что вызывает смещение тканей и трение). Пациентам в инвалидных креслах следует изменять положение каждый час, и необходимо разъяснить им необходимость самостоятельно изменять положение каждые 15 мин.

Защитные средства включают подушки и губчатые прокладки, которые располагают в области колен, лодыжек и под пятками, когда пациенты лежат на боку, и подушки, губки и защитные средства для пяток, если пациент лежит на спине. У пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие сидячие подушки. Следует избегать использования приспособлений в виде бублика и кожаных изделий при лечении пролежней.

Лечебные матрасы под лежачими пациентами можно заменить для уменьшения давления. Замена стандартных матрасов рекомендована пациентам, не способным самостоятельно изменять положение, и когда регулярная смена положения недоступна.

Пролежни: статические или динамические лечебные матрасы.

Статические матрасы, которые не требуют подключения к электричеству, содержат воздух, пеноматериалы, гель и водные прослойки и матрасы. Старомодные ячеистые матрасы не имеют преимуществ. В целом статические матрасы увеличивают поверхность с поддержкой и уменьшают давление и трение; их применение рекомендуется для пациентов с высоким риском, но без пролежней, а также для больных с пролежнями I стадии.

Динамические матрасы требуют подключения к электропитанию. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки, которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток оказывает подсушивающее действие на кожу. Эти специализированные матрасы показаны пациентам с пролежнями на стадии I, которые имеют гиперемию на статических матрасах, а также пациентам с пролежнями на III и IV стадиях. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества включают уменьшение влажности на поверхности кожи и охлаждение. Также специальные матрасы разработаны для изменения давления и уменьшения трения, которое приводит к образованию пролежней, они наилучшим образом подходят как дополнение к основному лечению.

Комплексное лечение пролежней включает промывание, удаление детрита, перевязки .

Промывание должно проводиться в первый раз и при каждой смене повязок; лучше всего подходят обычное мыло и вода (не горячая). К промыванию часто относится орошение изотоническим раствором под давлением, необходимым для удаления бактерий без травмирования мягких тканей; для этого можно использовать шприцы, пластиковые бутылки или электрические прессорные системы. В качестве альтернативы могут быть использованы 35мл шприцы и 18-калиберные катетеры IV. Орошение может продолжаться до тех пор, пока не перестанет отделяться детрит. Антисептики (например, йод, перекись водорода) и антисептические жидкости влияют на мягкие ткани, поэтому не следует их применять. Трение кожи должно быть минимальным, и после каждого промывания следует мягко наносить увлажняющее средство.

Удаление детрита необходимо для удаления отмерших тканей. К методам относятся:

• аутолитическое удаление детрита. Синтетические окклюзионные повязки используются для облегчения растворения некротических тканей с помощью ферментов, в норме присутствующих в раневом отделяемом. Аутолитическое растворение детрита может быть использовано для маленьких ран, где накапливаются тканевые белки, и для ран, которые необходимо защищать (например, от кала и мочи). Обычно используются DuoDERM или Contreet (импрегнированы серебром, обладающим антибактериальным эффектом). Тем не менее инфицированные раны не следует герметично закрывать;
• механическое удаление детрита. Гидротерапия (пузырьковые ванны), ультразвук, медицинские личинки, орошение раны или декстраномеры (мелкие углеводородные гранулы, которые абсорбируют экссудат и жидкий детрит) используются для удаления обильного экссудата и некротической ткани. Скальпель и ножницы применяются для удаления струпа (за исключением пролежней пяточных областей, на которых сухой струп при отсутствии отека, эритемы, флуктуации и отделяемого может быть безопасно сохранен) или обширных участков некротизированных тканей. Умеренно развитый струп или ткань могут быть удалены у пациента на месте, но обширные или глубокие очаги должны быть удалены в операционной. Экстренное удаление детрита показано при нарастающем целлюлите или сепсисе. Удаление детрита с помощью высыхающих повязок следует проводить только в ранах с очень обильной экссудацией и только при адекватном уходе, поскольку это зачастую болезненная процедура и может повредить здоровые ткани или пересушить рану;
• ферментное очищение (с применением коллагеназы, папаина, фибринолизина или стрептокиназы/стрептодорназы). Этот метод может быть использован у пациентов, чьи сиделки не обучены механическому очищению раны, или у пациентов, неспособных перенести хирургическую обработку. Процедура наиболее эффективна после осторожного и адекватного рассечения раны скальпелем для улучшения проникновения лекарства. Коллагеназа особенно эффективна, поскольку в сухом веществе кожи содержится 75% коллагена.

Повязки применяют на I стадии пролежней на фоне трения или недержания мочи и кала и на все другие язвы. Причиной является сохранение дна язвы во влажном состоянии для сохранения тканевых факторов роста и в то же время обеспечения испарения и доступа О 2 , для сохранения окружающей кожи в сухом состоянии, для облегчения аутолитического очищения раны и для защиты от инфекции. Полупроницаемые пленки необходимы для язв с ограниченной экссудацией; их не следует использовать для глубоких ран и необходимо менять каждые 3-7 дней. Некоторые специалисты рекомендуют наносить под повязку небольшое количество мази с тройным антибактериальным действием. Гидрогели (CLearSite, Vigilon, FlexiGel), которые являются поперечно-связанными полимерными повязками в виде салфеток или гелей, показаны для очень поверхностных ран, например повторно эпителизирующие раны с минимальной экссудацией.

Применение гидроколлоидов, состоящих из желатина, пектина и карбоксиметилцеллюлозы в виде пластин, пудр и паст, показано при наличии экссудата в малом или умеренном количестве; некоторые повязки имеют адгезивную поверхность, другие обычно покрыты полупроницаемыми пленками для более плотного прилегания к язве, их необходимо менять каждые 3 дня. Альгинаты в виде тампонов, клейкой жидкости, лент (AlgiSite, Sorbsan, Curasorb) используются для абсорбции избыточного экссудата и для контроля кровотечения после хирургической обработки пролежня. Пенные повязки эффективно справляются с различным количеством экссудата и создают влажную среду для заживления раны. Повязки с адгезивным покрытием дольше находятся на ране и требуют более редкой смены.

Лечение боли . Основу терапии боли составляет собственно лечение пролежней, но НПВС или ацетаминофен используются при легкой и умеренной боли. Применения опиоидов следует по возможности избегать, поскольку седация усиливает неподвижность. Опиоиды могут потребоваться во время смены повязки и очищения раны. У пациентов с психическими нарушениями изменения их основных показателей жизнедеятельности могут быть расценены как симптомы боли.

Лечение инфекции . Следует постоянно отслеживать наличие инфекции в пролежне по клиническим проявлениям в виде эритемы, гипертермии, повышенной экссудации, лихорадки и повышения уровня лейкоцитов в крови. Наружная терапия может проводиться с использованием сульфадиазина серебра, тройного антибиотика, метронидазола (последний против анаэробной инфекции, имеющей зловонный запах). Системные антибиотики следует назначать при целлюлите, бактериемии или остеомиелите; выбор антибиотика определяется культуральным исследованием тканей из раны или клиническими признаками системной инфекции. Нежелательно ориентироваться на результаты культурального исследования отделяемого с поверхности раны.

Питание . Недоедание часто наблюдается у пациентов с пролежнями и является фактором риска персистирования язвы. К маркерам недоедания относится уровень альбумина <3,5 мг/дл или масса тела <80% от идеальной. Для оптимального заживления желательно употребление от 1,25 до 1,5 г/кг/день белка, что иногда требует перорального или парентерального введения. Цинк способствует заживлению раны, и может быть полезен его прием в дозе 50 мг 3 раза в день. Дополнительно возможно назначение витамина С в дозе 1 г/сутки. Для поддержания водного баланса больным полезно давать глоток воды при каждой перемене положения.

Дополнения . Многочисленные дополнительные методы лечения испытывались или исследуются. Лечение отрицательным давлением (для очищения раны) и применение различных местных рекомбинантных факторов роста и заменители кожи являются многообещающими в лечении ран; тем не менее они не уменьшают механическое воздействие и ишемию тканей. Эффект электростимуляции, тепловой терапии, массажа и гипербарической Озоксигенации не доказан.

Хирургическое лечение . Хирургическое очищение раны необходимо для любой язвы с некротизированными тканями, особенно для стабильных, сухих, нефлуктуирующих язв пяточных областей. Крупные раны, особенно с обнажением мышечно-скелетных структур, требуют хирургического закрытия. Для больших, поверхностных ран применяются кожные лоскуты. Однако в связи с тем, что лоскуты не кровоснабжаются, нужно принять меры для профилактики давления и развития ишемии и последующего отторжения. Мышечно-кожные лоскуты благодаря распределению давления по толщине и обильной васкуляриации являются одним из методов выбора при закрытии крупных костных выступов (крестца, седалищной кости, больших вертелов).

Ишемические и венозные язвы . Лечение ран также эффективно при ишемических язвах, но патогенез из развития другой, что следует учитывать (например, улучшать контроль воспалительного процесса при ревматоидных язвах или проводить хирургическое стентирование или хирургическое создание обходных анастомозов для улучшения циркуляции крови при атеросклерозе). Пробовали применять пентоксифиллин с минимальным эффектом. Немного доказательств имеется в пользу применения дальтепарина при язвах при диабетической стопе (5000 единиц один раз в день до излечения); однако этот результат не доказан. Ишемические язвы могут инфицироваться, часто анаэробными бактериями, и инфекция может распространяться, вызывая септицемию или остеомиелит.

Венозные язвы вначале обычно стерильны, но могут привести к целлюлиту. Лечение такое же, как при пролежнях. Дополнительно лечение включает меры по ограничению венозной гипертензии, такие как ношение компрессионных чулок или бандажей Унны, и возвышенное положение ноги выше уровня сердца. Может быть эффективен прием пентоксифиллина в дозе 800 мг 3 раза в день продолжительностью до 24 нед.

Профилактика пролежней

Цели профилактики:

• поддержание целостности кожных покровов;
• улучшение кровотока в кожных покровах.

К мерам профилактики относятся:

• выявление пациентов с высоким риском;
• изменение положения;
• адекватный уход за кожей и гигиена;
• ограничение избыточного применения седативных препаратов.

Главным в профилактике является частое изменение положения тела. Давление над любым костным выступом не должно оказываться >2 ч. Пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться, необходимо поворачивать с помощью подушки. Даже при использовании матрасов с низким давлением необходимо поворачивать пациентов. Области давления на теле необходимо проверять на наличие эритемы или травмы как минимум 1 раз в день при достаточном освещении. Пациенты и члены семьи должны быть обучены ежедневному визуальному осмотру кожи и пальпации участков, где возможно развитие пролежней.

Ежедневное внимание к гигиене и сухости кожи необходимо для профилактики мацерации и вторичной инфекции. Хотя овчину не следует использовать для перераспределения давления после изъязвления кожи, профилактическое использование подложки из овчины помогает сохранять кожу в хорошем состоянии. Защитные набивки, подушки и овчина могут использоваться для разделения прилежащих поверхностей кожи. Следует часто менять постельное белье и одежду; простыни должны быть мягкими, чистыми, без складок и твердых частиц. В жаркую погоду кожу необходимо мыть мягкой губкой и после этого тщательно высушивать. У пациентов с недержанием мочи и кала язвы необходимо защищать от контаминации; может помочь использование синтетических повязок. Повреждение кожи можно предотвратить тщательным мытьем и просушиванием (при этом кожу следует промакивать, но не тереть), применением противогрибковых кремов и кремов, защищающих кожу от влаги, либо защитных влажных салфеток для кожи (например, Skin-Prep). Использование пластырей должно быть минимизировано, поскольку они могут раздражать и даже травмировать тонкую кожу.

Следует избегать чрезмерного угнетения центральной нервной системы и стимулировать активность. Важно обеспечить достаточное питание.

Выбор мероприятий зависит от возможностей пациента и его основного заболевания. Не каждое мероприятие подходит каждому пациенту.

Выделяют активную, пассивную и вспомогательную активизацию.

Положение тела:

• каждые 2 ч менять положение с соответствующей поддержкой тела;
• наклонное положение попеременно направо/налево под углом 30 ° (индивидуальный подход);
• наклонное положение попеременно направо/налево под углом 135 ° (индивидуальный подход).

Избегать резких усилий: не тянуть, не сдвигать, не скручивать подстеленный материал. Расположить изгиб тазобедренного сустава в месте вдавления кровати. Избегать соскальзывания подпятника, при подтягивании ребенка следует приподнимать.

Использовать матрац из пенопласта (материал с пустотами).

Обеспечить чрезвычайную мягкость постели больного: матрац из пенопласта, матрац для профилактики пролежней, например, матрац на основе геля, воздушный матрац, специальные кровати для профилактики пролежней.

Советы

Больничные матрацы, бывшие в употреблении, часто оказывают меньшее давление, чем некоторые дорогие матрацы для профилактики пролежней.

Специальные подкладки против пролежней, предназначенные для недоношенных, новорожденных и грудных детей, не заменяют необходимости регулярного перекладывания. Синтетические аналоги из-за частой стирки деформируются и теряют свои свойства.

Сопутствующие мероприятия

Постоянный контроль состояния кожи и тщательный уход за кожей:

• следить за тем, чтобы кожа всегда была сухой;
• для мытья использовать бесщелочное мыло или только воду, для увлажнения применять средства, соответствующие типу кожи;
• избегать растирания;
• заботиться о достаточном кровотоке, например, при помощи тепла.

Обеспечить полноценное питание, богатое белками и витаминами, прием достаточных объемов жидкости.

Работа в соответствии с принципами базальной стимуляции и кинестетики.

Советы

Такие мероприятия, как массаж, холодные обтирания и применение препаратов, ускоряющих кровоток, улучшают взаимоотношения с пациентом благодаря человеческому участию, но не относятся к мероприятиям по профилактике пролежней.

При классическом наклонном положении тела под углом 30° поддержка отдельных частей тела недостаточна. В этом случае необходима фиксация, по меньшей мере, сверху лежащих конечностей (руки и ноги), чтобы уменьшить давление на тело и обеспечить пациенту наибольшее удобство в данном положении.

При классическом наклонном положении под углом 135° поддержка отдельных частей тела недостаточна. Пациент не может полностью использовать свои двигательные возможности.

Пролежни или язвенное поражение кожи у обездвиженных пациентов – это повреждения кожи и подлежащих тканей в результате длительного давления на кожу. Эту патологию довольно сложно лечить, развивается она быстро.

Что такое пролежни у лежачих больных?

Наиболее подвержены риску пациенты, которые длительное время пребывают в вынужденном лежачем положении. Пролежни чаще всего возникают на коже, которая покрывает кости – это пятки, голеностопные суставы, бедра и копчик.

Пролежни могут быть и у людей, которые длительное время используют инвалидную коляску в связи с состоянием здоровья и долго находятся в одном положении.

Причины пролежней

Пролежни возникают из-за давления на кожу вышележащих тканей. Это ограничивает приток крови и нарушает иннервацию.

Факторы риска развития пролежней

• Постоянное давление. При длительном лежании кожа и подкожные ткани попадают в “ловушку”, так как расположены между костью и другой твердой поверхностью – кроватью или инвалидным креслом. Сила сдавливания больше, чем давление в мелких кровеносных сосудах. По капиллярам, т.е. сосудам малого диаметра, к тканям поступают кислород и питательные вещества. Без этих необходимых компонентов жизнедеятельность клеток кожи нарушается, и они в результате погибают. Такая ситуация нередка в анатомических областях без прослойки жира и мышц, где кость покрыта кожей. Частые места возникновения пролежней: области позвоночника, копчика, лопаток, бедер, пяток и локтей.
• Трение. Возникает, когда кожа движется по какой-то поверхности. Это может произойти при смене положения, движении пациента. Трение делает хрупкую, тонкую кожу более восприимчивой к повреждению. Процесс интенсивнее идет на влажной поверхности.
• Разнонаправленное движение. Например, такая ситуация возникает, если сильно приподнят головной конец кровати и пациент “съезжает” вниз. В этом случае идет смещение копчика вниз, но кожа над ним стоит на месте, а по сути движется в обратном направлении. Такой вид смещения тканей повышает риск их повреждения из-за микротравм сосудов.

Классификация пролежней

По степени тяжести выделяют 4 стадии пролежней :

1 стадия . Целостность кожи не нарушена. Есть видимое покраснение в месте пролежня, от прикосновения кожа не приобретает светлого оттенка. По сравнению со здоровыми тканями кожа более чувствительна, тверда, прохладна или горяча.

2 стадия . Возникает повреждение наружного слоя (эпидермиса) и расположенной под ним дермы. Рана неглубокая, розоватого или красноватого цвета. Повреждение может иметь вид волдыря, заполненного жидкостью или лопнувшего.

3 стадия . Это глубокая рана, в которой видна подкожная жировая клетчатка. Сама язва выглядит как кратер, дно ее покрыто мертвой тканью желтоватого цвета. В процесс вовлечены соседние участки кожи.

4 стадия . Массивное повреждение тканей. Рана может достигать мышц, сухожилий, кости. Её дно желтоватое или темное, покрыто коркой. Повреждение захватывает новые участки здоровой кожи.

Симптомы пролежней

Трудно устанавливать стадию пролежней, если поверхность прикрыта омертвевшей тканью и глубину поражения оценить невозможно. Косвенные признаки тяжелых пролежней:

• окрашивание кожи в фиолетовый или бордовый цвет без повреждения самой кожи
• волдырь, наполненный кровянистым содержимым
• площадь под пролежнем болезненная, твердая или, наоборот, мягко-податливая
• понижение или, наоборот, повышение температуры кожи над пролежнем
• у людей с темной кожей – появление блестящих участков на коже либо или изменения её тона.

Локализация пролежней

При использовании инвалидного кресла типичными считают пролежни на ягодицах, пролежни на копчике, а также в местах соприкосновения задней части рук и ног с твердыми элементами кресла.

Для лежачих пациентов характерны пролежни:

• на пятках, лодыжках, под коленями
• на спине и бокам головы
• плечах и лопатках
• ободках ушей
• на бедрах, нижней части спины, копчике.

Диагностика пролежней

Оценку повреждениям кожи дает врач. При расспросе он узнает историю заболевания, длительность пребывания в вынужденном положении. При осмотре оценивает:

• размер и глубину повреждения
• наличие кровотечения, жидкости или мертвых масс тканей в ране
• запах (гнилостный, кисловатый и т.д.)
• возможность распространения на здоровые ткани, инфицирование.

Так как пролежни имеют характерный вид, то дополнительных исследований обычно не нужно. При необходимости могут быть назначены:

• клинический анализ крови
• посев содержимого раны для выявления бактериальной либо грибковой инфекции
• исследование образца ткани под микроскопом при подозрении на озлокачествление процесса.

Лечение пролежней

На первой и второй стадиях при правильном уходе выздоровление наступает менее чем за месяц, а на 3-4 стадиях – более.

Из-за сложности ухода за пациентом в лечении могут участвовать:

• врач, который составляет общий план лечения
• медсестра, имеющая опыт в обработке ран и уходе за пациентом с пролежнями
• социальный работник, который помогает наладить взаимодействие между членами семьи и помочь в уходе за пациентом
• физиотерапевт, организующий двигательную активность
• диетолог
• хирург, ортопед, пластический хирург – в зависимости от того, нужна ли операция.

В самом лечении есть несколько методов:

Уменьшение давления на ткани . Этого можно достичь:

Репозиционированием, т.е. сменой положения тела. Пациенту нужно регулярно придавать правильные и разные позы. Использующим инвалидную коляску рекомендуют сдвигать центр тяжести тела каждые 15 минут. Полностью менять положение стоит каждый час, для этого необходима помощь извне. Лежачим пациентам менять положение тела нужно каждые 2 часа. Если пациент может двигать руками, над кроватью крепят подвесные трапециевидные держатели над кроватью. В подъёме больному ассистирует помощник, тянущий за жгут из простыни.

Использованием поддерживающих матрасов, подушек, специальных кроватей. Они помогают сохранять правильную позу, попеременно снижая давление на уязвимые части тела. В инвалидной коляске применяют валик. Вспомогательные подушки для пациентов могут быть наполнены водой, пеной или воздухом. Необходимо подобрать тот вариант, который соответствует телосложению, состоянию и уровню подвижности. Особо эффективны надувные матрасы с геометрией, периодически меняющейся под управлением программы.

Очистка и перевязка раны . Уход для скорейшего заживления включает:

Очищение. Для предотвращения инфекции важно содержать кожу в чистоте. Если кожа не повреждена, ее нужно осторожно промыть водой с мягким мылом, затем просушить. Для открытых ран используют стерильный физиологический раствор.

Перевязку со специальными гелями, растворами, пенками и покрытиями. Они помогают держать рану увлажненной, а окружающую кожу – сухой. Повязка создает барьер для защиты ран от инфицирования. Выбор препарата зависит от размера и глубины раны, наличия выделений, простоты смены повязки. Используют гидроколлоидные повязки – они содержат специальный гель, который стимулирует рост новых клеток кожи, сохраняя окружающие здоровые участки в сухости. Альгинатные повязки сделаны из морских водорослей и содержат соли натрия, кальция. Они стимулируют заживление. В состав мазей от пролежней иногда входят антибиотики. Их наносят непосредственно на раневую поверхность.

Удаление омертвевших тканей . Для заживления важно освободить рану от поврежденных и/или инфицированных нежизнеспособных тканей. Возможны:

• хирургическое удаление
• механическое удаление струей жидкости под давлением или с помощью ультразвуковых аппаратов
• аутолитическое растворение детрита с помощью естественных ферментов, метод предпочтителен для небольших, неинфицированных ран
• удаление лазером
• ферментативная обработка, когда используют химические растворители для тканей.

Обезболивание . Пролежни могут быть болезненными. В этом случае используют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен). Обычно препараты дают больным после хирургической обработки раны или после перевязки.

Антибиотикотерапия . При неэффективности местного лечения и инфицировании назначают антибиотики.

Лечение недержания кала и мочи . Загрязнение кожи выделениями провоцирует инфицирование. Для поддержания чистоты используют мочевые катетеры, ректальные трубки. Также важно обрабатывать здоровую кожу защитными лосьонами, часто менять дайперсы.

Уменьшение мышечного спазма . Обусловленное спастическими сокращениями мышц трение можно уменьшить, применяя расслабляющие мышечную ткань средства (миорелаксанты). Назначают диазепам, тизанидин, баклофен, дантролен.

Вакуум-дренирование. Рану очищают специальным устройством.

Хирургическое лечение с пластикой . Пролежни, которые нельзя вылечить консервативными методами, лечат оперативным путем. Это снижает риск инфицирования, озлокачествления, потери жидкости через рану. После иссечения тканей проводят реконструкцию с помощью жира, мышц, кожи, взятых из других участков организма.

Лечение народными средствами

Альтернативой хирургической обработке считают лечение путем подсадки в рану опарышей. Для этого используют специальных личинок мясных мух, выращенных в лабораторных условиях.

Опарыши питаются мертвыми тканями, не трогая здоровые, и выделяют в рану вещества, стимулирующие заживление. В начале терапии личинки помещают в рану, накрывают марлей и оставляют на несколько дней, затем удаляют. Метод достаточно отталкивающий, но в исследованиях он показал хорошие результаты.

Осложнения

• Сепсис, то есть проникновение инфекции в системный кровоток. Эта быстро прогрессирующая, угрожающая жизни патология может привести к полиорганной недостаточности.
• Флегмона – инфицирование кожи и мягких тканей. Основные симптомы – сильная боль, покраснение, отек. При повреждении нервных окончаний боли может не быть.
• Инфекция костей или суставов. Поражение суставов (септический артрит) приводит к разрушению хрящей. Повреждение костей (остеомиелит) нарушает функцию суставов и конечности.
• Развитие рака. Плоскоклеточный рак возникает в долго не заживающих, хронических ранах (язвах Маржолена). Этот тип рака агрессивен и требует хирургического лечения.

Профилактика

Изменение положения тела . Регулярная и частая смена позы – это самый эффективный метод профилактики. Если пролежни уже появились, регулярное перемещение поможет снизить давление на опасные зоны и стимулирует кожу к заживлению. Пациенту в инвалидной коляске желательно изменять положение каждые 15-30 минут. Лежачим пациентам нужно менять позу каждые 2 часа. Головной конец кровати должен быть поднят не более, чем на 30%, это предотвратит соскальзывание вниз. Если пациент полностью обездвижен, то рекомендуют найти помощника или сиделку. Эффективно применение противопролежневых матрасов и подушек, наполненных водой, воздухом или специальной пеной.

Правильное питание . Сбалансированная диета обеспечивает адекватное поступление белка, витаминов и минералов. Это помогает поврежденной коже быстрее восстановить свои функции. Если аппетита нет, то можно попробовать:

• Есть малыми порциями часто, до 6-8 раз в день. Питание должно быть по расписанию, а не по требованию. Это даст уверенность, что пациент получил достаточное количество калорий.
• Не пить много жидкости перед едой. Это дает ложное чувство сытости.
• При затруднении глотания можно использовать специальные питательные напитки, пищу в виде пюре или супов, детское питание.
• Для вегетарианцев важно найти альтернативу животному белку. Это могут быть арахисовое масло, йогурты, сыр, бобы, орехи, сливки.

Регулярная проверка состояния кожи . Если есть факторы риска, кожу нужно осматривать ежедневно для обнаружения слабо окрашенных областей. При повреждении нервных окончаний болей нет, поэтому осмотр делают, даже если никаких жалоб нет. Если пациент проводит осмотр самостоятельно, нужно использовать зеркало для того, чтобы проверить состояние кожи пяток, ягодиц, спины.

Прекращение курения . Это один из самых эффективных способов предупреждения пролежней. Курение снижает уровень кислорода в крови и ослабляет иммунитет.

Сохранение активности . Ограниченную мобильность считают ключевым фактором риска. Пациенту желательно двигаться, даже в малом объеме. Идеальными считают ежедневные физические упражнения по программе, разработанной реабилитологом или физиотерапевтом.

Введение

Актуальность данного исследования предопределена изменениями, которые происходят в современном мире в целом и системе сестринского дела в частности. С одной стороны возрастает потребность в новых знаниях и умениях в уходе за пролежнями, но с другой стороны, не смотря на неблагоприятные обстановки на фоне экономики остается незаменимым оказание моральной поддержки пациенту и его родственникам, когда она действительно нужна. Кроме того, при несомненной важности четкого выполнения врачебных назначений, медицинский брат становиться более активным участником врачебного процесса, из-за постоянного контакта с пациентом. Эти факторы, определенным образом взаимодействуя, оказывают влияние на личность, психологию и мировоззрение медицинской сестры на её отношение к происходящему, в конечном счете - на трудоспособность и возможность выполнения своих должностных обязанностей.

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.

Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.

В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта.

Основной целью данной работы является на основе различных источников информации выявить главные причины возникновения пролежней у пациентов и найти менее болезненные пути решения этих проблем:

· раскрыть понятие пролежней и выявить причины их возникновения;

· дать характеристику стадиям пролежней;

· рассмотреть меры профилактики пролежней;

· выявить осложнения пролежней;

Предметом исследования является уход и профилактика пролежней у пациентов в деятельности медицинского брата.

Объектом исследования - профессиональные навыки медицинских работников в уходе за пациентами.

Понятие пролежней

Пролежни (decъbiti) - язвенно-некротические и дистрофические изменения тканей, возникающие на участках тела, которые подвергаются систематическому давлению, или образующиеся вследствие нейротрофических нарушений у ослабленных, длительно лежащих больных.

Классификация пролежней

Различают экзогенные и эндогенные пролежни.

В развитии экзогенных пролежней главную роль играет фактор интенсивного длительного сдавливания мягких тканей. Различают наружные и внутренние экзогенные пролежни.

Наружные пролежни чаще возникают в местах, где между кожей, подвергающейся давлению, и подлежащей костью нет мышц (например, в области затылка, лопаток, мыщелков бедра, локтевого отростка, крестца и др.). Как правило, такие пролежни наблюдаются у оперированных или травматологических больных, длительно находящихся в вынужденном положении. Непосредственными причинами экзогенных пролежней являются неправильно наложенные гипсовые повязки или шины, неточно подогнанные протезы, корсеты и лечебные ортопедические аппараты, а также складки одежды и простыни, тугие повязки и др.

Внутренние экзогенные пролежни образуются под жесткими дренажами, катетерами, длительно пребывающими в ране, полости или органе.

Эндогенные пролежни развиваются при выраженных нейротрофических расстройствах и нарушениях кровообращения. Условно выделяют смешанные и нейротрофические эндогенные пролежни.

Смешанные пролежни встречаются у ослабленных истощенных больных, которые не в состоянии самостоятельно изменить положение тела или конечности. Длительная неподвижность приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Эндогенные нейротрофические пролежни возникают у больных с повреждением спинного мозга или крупных нервов, инсультом или опухолью головного мозга. В связи с нарушением иннервации развиваются резкие нейротрофические расстройства в тканях, в том числе и в коже. Для образования нейротрофических пролежней оказывается достаточным массы собственной кожи над костными выступами (например, надверхнимипередними остями подвздошных костей, над реберными дугами и др.).

Стадии пролежней

Пролежни принято разделять на несколько стадий в зависимости от тяжести заболевания. Американские специалисты из NPUAP, занимающиеся изучением пролежней, предлагают выделять стадии:

Стадия I.Начальная стадия пролежней характеризуется следующими признаками:

1. Кожа больного интактна (не повреждена).

2. Кожа кажется красной у людей со светлым оттенком кожи. При кратковременном нажатии она не бледнеет, как у здоровых людей.

3. У лиц с темной кожей может не быть заметных изменений цвета. Иногда кожа становится пепельной, синеватой или пурпурной.

4. Место пролежня может быть болезненным, твердым или мягким, теплым или прохладным по сравнению с окружающей кожей.

Стадия II.Пролежни представляют собой открытые раны:

1. Внешний слой кожи (эпидермис) и часть внутреннего слоя (дермы) повреждена или полностью утрачена.

2. Пролежень выглядит как небольшая углубленная рана розовато-красного цвета. Раны могут быть разных размеров.

3. Пролежень также может выглядеть как интактный или порванный волдырь, наполненный жидкостью (экссудатом).

Стадия III. Пролежень представляет собой глубокую рану:

1. Под утраченной кожей видна жировая прослойка.

2. Рана по форме напоминает глубокий кратер.

3. Дно раны иногда заполняется желтоватыми мертвыми тканями.

4. Повреждение может распространяться вдали от первичной раны.

Стадия IV. Характеризуется масштабной потерей тканей:

1. Рана затрагивает мышцы, сухожилия и кости.

2. Дно раны содержит слой темной мертвой ткани в виде корки.

В больницах нередко можно услышать об образовании такого осложнения у лежачих больных, как пролежни. Данного состояния врачи активно стараются избежать, а при его появлении – немедленно вылечить. Что такое пролежни, и чем их образование опасно для человеческого организма?

Пролежни – это формирование повреждённых участков на кожных покровах, а впоследствии и на нижележащих тканях из-за продолжительного давления на них.

Данные образования обычно формируются в зонах над выступами костей: бёдра, коленные чашечки, локти и зона крестца.

Причины возникновения пролежней

Язвы – любое повреждение кожи, причиненное давлением за продолжительный период времени. При старении местное кровоснабжение кожи уменьшается, эпителиальные слои сплющиваются и утончаются, уменьшается количество подкожного жира, а коллагеновые волокна теряют эластичность. Изменения в коже равносильны снижению толерантности к кожной гипоксии. Возможность возникновения язв повышается у пожилых людей. Сдавливание – это , который приводит к разрушению мягких тканей.

Частота и распространенность заболевания сильно варьируются в зависимости от местонахождения больного. В больнице, показатели заболеваемости колеблются от 1% до 30%. Более высокие показатели отмечаются в отделениях , где пациенты менее мобильны и претерпевают тяжелые заболевания или пребывают после операций.

Обследование распространенности язвенной болезни на национальном уровне показало, что годовой показатель равен 10,1%. В долгосрочной перспективе власти надеются, что уровень больных с пролежнями сократится. О возникновении язв на дому известно намного меньше, но существуют официальные показатели заболеваемости, которые говорят о 4% — 15% больных с пролежнями.

Стадии пролежней

Патогенез пролежней характеризуется постепенным образованием. Клиницисты различают :

• Стадия I. На этом этапе кожные покровы ещё не имеют повреждений. Если у лежачего больного светлые кожные покровы, поражённый участок может выделяться своим красноватым оттенком, на тёмной коже разница в цвете отсутствует. При пальпировании этой зоны оттенок кожного покрова не изменяется. Поражённая область выглядит раздражённой. Во время надавливания можно обнаружить болезненность либо чувствительность участка, он может быть холоднее или теплее иных областей.
• Стадия II. Пролежень в виде открытой раны, её края розоватого цвета и немного опухают. Может представлять собой небольшую язву или лопнувший волдырь.
• Стадия III. В этот период образование является . Омертвению подвергаются не только наружные кожные слои (эпидермис и дерма), но и подкожно-жировая клетчатка. Отмечается некротическая желтоватая ткань внутри раны.
• Стадия IV. В этот период некроз распространяется в широких пределах. Очаг омертвения может достигнуть костной, мышечной ткани и сухожилий. На дне пролежня отмечается некротически разрушенная ткань тёмного цвета.

Стадия	Проявления
I	Эритема, не исчезающая при надавливании.Целостность кожи сохранена.
II	Отслоение эпидермиса и слоёв дермы. Эрозии, волдыри, пузыри, поверхностные язвы, разрушение структуры кожных покровов.
III	Некротические изменения всех кожных слоёв.Формируется .
IV	Омертвение кожи, фасций, мышечной и костной ткани.

Локализация язвенных образований

Вследствие сдавливания кожи, а соответственно и сосудов, происходит застой крови и отмирание тканей. Зоны первичного поражения:

• лобок и скулы – при нахождении в лежачем состоянии на животе;
• бедра, лодыжки, колени – при расположении на одном из боков;
• крестец, лопатки, седалищный бугор или ягодицы, локти, затылок – при лежачем положении на спине.

Подобным негативным процессам способствует чрезмерное пересушивание, а иногда и высокая влажность вокруг эпителия. Во влажной среде развиваются инфекции, которые ухудшают заживление. Данные процессы сопровождаются плохим кровоснабжением в области высокого давления на кожу.

1. редкая смена ;
2. нерегулярная смена ;
3. отсутствие гигиенических профилактических процедур ( , лечебными растворами);
4. твёрдое, неровное покрытие постели.

Возникновение пролежней вероятно при следующих условиях:

• неподвижность больного;
• малокровие;
• нехватка веса;
• недержание мочи и кала;
• спазмы мышц;
• наличие костных переломов;
• сниженное артериальное давление;
• гиповитаминоз аскорбиновой кислоты;
• патологические процессы в сосудах головного мозга ( и др.);
• при возрастных изменениях кожи: повышения порога чувствительности, истончение кожных покровов;
• инфекции;
• болезни кардиоваскулярной системы;
• сухость кожи;
• отёчность.

Локализация пролежня имеет зависимость от позы, в которой находится человек. При положении пациента лёжа на спине, пролежни могут образоваться в зонах выступающих позвонков крестцовой, и , пяток, иногда – затылка и лопаток.

Когда человек лежит на животе, процесс сдавливания может затронуть зону коленных чашечек, подвздошных костей и выступающих элементов .

Длительное нахождение пациента в позе лёжа на боку способно спровоцировать появление пролежней в районе бедренной кости и выступов подвздошных костей.

У человека в инвалидной коляске обычно возникают некротические изменения в тканях ягодиц, и на .

Первые признаки развития пролежней

Первые признаки пролежней:

При обнаружении первых признаков пролежней следует незамедлительно приступить к профилактическим мероприятиям и терапии.

Симптомы и внешний вид пролежней

Проявления пролежней имеют зависимость от глубины поражения. Последовательно развиваются следующие симптомы — осложнения пролежней:

• Покраснение кожного участка. Если при надавливании на него не остаётся бледный след, можно смело говорить о начале формировании пролежня;
• Следует отметить, что при перемене положения тела покраснение сразу проходить не будет. Это также является свидетельством развития пролежня. На этом же этапе возможно появления болевых ощущений;
• Отёки в очаге поражения;
• Вероятно образование волдырей ;
• Разрушение целостности кожи приводит к воспалениям, выделению гноя, язвам ;
• При отсутствии лечения болезнь захватывает костную ткань ;
• Инфицирование раны, сепсис.

Классификация пролежней

Существуют несколько основных классификаций.

I. Классификация, основанная на стадиях пролежневого процесса

В данной группировке выделены три стадии.

1) Стадия сосудистых нарушений

В этот период начинаются патологические изменения, связанные с нарушенным кровотоком. Вначале это провоцирует побледнение кожи, после — приобретение ей красного оттенка, и в итоге – синюшного. При этом целостность кожи сохраняется.

2) Стадия некротических трансформаций и появления гноя

В это время начинаются процессы омертвения – гибнут клетки, причём этот процесс идёт и в верхних слоях кожи, и в подкожно-жировой клетчатке и мышцах. В этот период возможно присоединение инфекции, которая помимо перечисленных тканей может поразить кости и суставы.

3) Стадия заживления

В это время в пролежневой зоне активизируются процессы регенерирования тканей, рана заживает, восстанавливается целостность кожи либо образуется рубец.

II. Классификация по механизму развития

В таком разделении учитывают степень , способных спровоцировать появление пролежня.

По этой классификации выделяют 3 вида пролежней:

1. Экзогенные – некротические процессы были вызваны под влиянием внешних причин. В эту группу относят пролежни, возникшие из-за давления, трения, скольжения и повышенной влажности. Их также разделяют на наружные – вызванные контактированием тела и твёрдой поверхности и внутренние – спровоцированные давлением катетеров.
2. Эндогенные – возникают как следствие функциональных либо травматических сбоев в самом организме. К ним относят травмы, кровоизлияние в головной мозг, злокачественные новообразования и т.п. Чаще всего их невозможно вовремя распознать, так как некротические нарушения протекают внутри и не влияют на кожные покровы.
3. Смешанные – формируются при влиянии как внешних, так и внутренних факторов.

III. Классификация по форме гибели клеток

1. Сухой некроз – гибнущие ткани подсыхают. Сухие пролежни чётко ограничены, какие-либо выделения из раны отсутствуют. Больной может ощущать боли в поражённой области, но на общем самочувствии развитие сухого некроза не сказывается.
2. Влажный некроз – омертвению подвергаются обширные участки, происходит инфицирование раны, возникновение отёка, гноя с . Такой вид гибели клеток вызывает резкое ухудшение самочувствия пациента – повышение , тахикардия. Это очень опасное состояние, которое без своевременно оказанной терапии может привести к заражению крови.

IV. Классификация по диаметру поражения

Согласно этой классификации, пролежни подразделяют на:

• Небольшие – в диаметре не более пяти сантиметров;
• Средние – от пяти до десяти сантиметров;
• Большие – от десяти до пятнадцати сантиметров;
• Гигантские – диаметр свыше пятнадцати сантиметров.

Диагностика пролежней

Диагноз «пролежень» ставится при наличии специфических клинических проявлений, в особых способах диагностирования нет необходимости. Поскольку на начальных стадиях пролежень часто не вызывает ощущений боли у пациентов, нужно регулярно осматривать тяжелобольных, особое внимание уделяя областям возможного появления пролежней.

В случае, если появился гной, могут взять биоматериал из раны на исследование, для обнаружения в нём возбудителей и проверки их устойчивости к антибиотикам.

Обработка пролежней

Лечение второй, третьей и четвёртой стадии пролежня должно включать терапию .

На первом этапе , когда появились гной и некротические участки тканей, необходимо:

• Обеспечить отток с использованием дренажных трубок;
• Устранить отёчность;
• Подавить размножение микроорганизмов.

Эти мероприятия должны проводиться в хирургическом отделении.

Пассивный дренаж может проводиться в домашних условиях. С этой целью в рану кладут , которые пропитывают следующими растворами: Левомеколь, Левосин. Салфетки необходимо регулярно менять.

1. • Врач-хирург проводит санирование раны;
   • Очищает поражённый очаг от омертвевших тканей;
   • Накладывает особые повязки (Протеокс-ТМ);
   • Применяются также , обладающие адсорбирующим действием (Биатен) — при чрезмерных количествах некротических тканей и гноя.

В серьёзных случаях, когда применение повязок уже неэффективно, применяют хирургическое лечение. Однако его используют лишь по строгим показаниям, поскольку неверные действия могут только ухудшить положение и привести к увеличению поражённой области.

В качестве лечения используются аутодермопластика, рассечение пролежня с последующим соединением краёв раны, пластическая операция местными тканями. Данная терапия не всегда приносит хороший эффект, поскольку пересаженный кусочек ткани плохо приживается и отторгается, так как в районе образованного пролежня нарушенное кровообращение.

Сестринские мероприятия

Действия медицинской сестры	Кратность
Использование специальных подкладок под области вероятного появления пролежней	Несколько раз в день
При недержании:- мочи – менять — кала – менять сразу после + подмыть пациента	Каждые 4 часаВ течение дня
При увеличении боли – вызвать врача	В течение дня
Поощрять самостоятельное движение больного
около областей риска	4 раза в день
Обучение больного респираторным упражнениям и поощрение выполнения их	В течение дня
Поддержка умеренной влажности кожи	В течение дня

Чем опасны пролежни

Пролежни в первую очередь ухудшают самочувствие человека, могут увеличить продолжительность терапии основного заболевания. Тяжелобольные люди, помимо симптомов лидирующей болезни, испытывают боли от образующихся язв, что доставляет дискомфорт и ещё больше ограничивает возможность движений, что может привести к формированию новых пролежней.

Большую опасность представляет тот факт, что с появлением ран в организм может занестись инфекция. Помимо того, в ослабленный организм через открытые поражённые участки легко проникают различные микроорганизмы, которые могут вызвать всевозможные заболевания.

Инфицирование ран может спровоцировать опасные для жизни состояния:

• Флегмона – гнойный воспалительный процесс, протекающий в подкожно-жировой клетчатке, быстро разрастающийся в соседние ткани;
• Остеомиелит – воспаление костей;
• Гнойный артрит – воспалительные процессы в суставах и связках;
• Разрушение сосудистых стенок – влечёт за собой кровотечения и представляет опасность для жизни ввиду возможного распространения инфекции через кровь по всему организму;
• Заражение крови – наиболее опасное состояние, поскольку болезнетворные бактерии способны проникнуть в самые важные органы – головной мозг, сердце и вызвать необратимые процессы. В более чем половине случаев данное заболевание заканчивается летально.

Профилактика пролежней

При строгом соблюдении всех профилактических процедур пролежней удаётся избежать. В первую очередь, необходимо исключить следующие факторы риска:

• царапающие частицы на постели (торчащие швы и т.п.);
• чересчур высокая температура в помещении может вызвать , повышенное потоотделение, что провоцирует развитие пролежней;
• одежда с пуговицами и иными твёрдыми составляющими;
• Каждые 2-3 часа нужно менять позу пациента;
• Ограничить давление на кожу. При появлении первых признаков развития пролежня, нельзя допускать, чтобы больной сдавливал поражённый участок – следует сменить позу тела;
• При укладывании пациента в положение на боку нужно подкладывать под немного согнутую верхнюю ногу;
• Больной не должен лежать на клеёнке или резиновой подкладке;
• Необходимо регулярно менять ;
• Требуется коротко подстричь ногти пациента во избежание появления царапин.

Хороший профилактический эффект имеют новейшие противопролежневые средства:

• Особые подкладки;
• Конструкции для плавного перемещения пациента.

Больного необходимо побуждать к самостоятельному движению. Также нужно грамотно ухаживать за кожей пациента:

• 1. очищать кожные покровы;
  2. массажировать с использованием специальных гелей. Ни в коем случае нельзя применять с этой целью спирт, поскольку он чрезмерно сушит кожу;
  3. ежедневно осматривать кожу пациента.

Видео

006

Если сдавливанию подвергается боковая поверхность, то пролежни возникают на плечах, локтях, боковых поверхностях бедер и таза.

Факторы, влияющие на образование пролежней

Пролежни очень опасное осложнение у уже тяжелобольного пациента, которое ухудшает процесс лечения основного заболевания и требует отдельного длительного лечения, особенно на последних стадиях.

Флегмона

Острое воспаление клеточного пространства сопровождается , лечение затруднено из-за нечеткой границы воспалительного процесса. Возбудитель – стафилококк, кишечная палочка. Основные признаки – боль, отечность, краснота, . Лечение проводится вскрытием очага и применением антибиотиков широкого спектра действия.

Гангрена

Это осложнение сопровождается быстрым некрозом тканей. При пальпации слышен специфический хруст, цвет эпидермиса преимущественно темный, от раны исходит гнилостный запах. Внутримышечные инъекции пенициллина дают хороший результат, но в основном, во избежание поражения соседних тканей. Пораженная часть тела, обычно, конечность, подлежит ампутации. Это осложнение сопровождает, при недостаточном или неэффективном лечении, пролежни на 4 стадии развития.

Сепсис

Борьба с этим осложнением эффективна лишь на ранних стадиях. Так как это системный воспалительный процесс, который поражает вес организм в целом, то дальнейшее развитие инфекции приводит к летальному исходу. Проводиться дезинтоксикация организма, противовоспалительное лечение с применением глюкокортикоидов. Септическое заражение организма может сопровождать лечение на 3 и 4 степени пролежней.

Профилактические мероприятия

1. Проанализировать анамнез и обеспечить максимальное исключение причин, приводящих к образованию пролежня.
2. Применять функциональную кровать для иммобильных пациентов, с противопролежневым матрацем и из натуральных тканей – это достаточно действенный способ недопущения развития пролежней.
3. Активизация больного – проведение дыхательных упражнений, лечебная физкультура с учетом физических возможностей пациента, .
4. Постоянная и правильная гигиена кожи, особенно в местах трения и давления, с применением средств не вызывающих аллергическую реакцию.
5. Организация распорядка дня и , с учетом состояния больного.
6. Рацион должен быть оптимально сбалансирован по витаминно-минеральному составу, чтобы максимально обеспечить правильное функционирование органов и систем, без переедания. Это особенно важно для лежачего больного, лишний вес мешает полноценному процессу реабилитации.
7. Регулярный осмотр и консультации специалистов.

Пролежни, как и любое другое заболевание легче предотвратить, чем . Тем более, что длительное лечение требует затрат, как материальных, так и моральных, особенно, при домашнем уходе за лежачими больными.

Видео

010