Синдром цитолиза холестаза мезенхимального воспаления. Цитолитический синдром печени: причины, симптомы, методы лечения

Синдром цитолиза – совокупность признаков, свидетельствующих о нарушении в работе печени вследствие повреждения целостности оболочек гепатоцитов с последующей гибелью. В результате поражения эндогенными и экзогенными факторами клетки железы теряют способность нормально функционировать, что ведет к расстройству работы органа в целом.

Деструктивный процесс в гепатоцитах сопровождается выбросом в кровь активных ферментов, приводит к некрозу и дистрофии паренхимы печени. Если вовремя не выявить корень проблемы и не начать лечение, патология прогрессирует, приобретает необратимый характер, становится основой для развития тяжелых осложнений: цирроза, кровоизлияний, комы и гибели человека.

Причины

Повреждения клеточных мембран гепатоцитов развиваются под воздействием провоцирующих факторов. Чаще всего проницаемость оболочки печеночных клеток страдает по причине:

На ранних стадиях заболевание поддается лечению, деструктивные процессы можно остановить, а поврежденные клетки восстановить. В запущенных случаях при развитии некроза тканей полностью вылечить заболевание не удается.

Алкогольная зависимость

Этанол – основа всех алкогольных напитков. Для печени является токсичным веществом, так как в железе происходит расщепления спирта на воду и углерод. Но при избыточном употреблении алкоголя орган не справляется с возложенной задачей, происходит нарушение обменных процессов, структурные элементы клеток деформируются и со временем разрушаются, что приводит к лизису паренхимы.

Степень повреждения печени обусловлена регулярной дозировкой и видом алкоголя, а также индивидуальной особенностью активности ферментов, перерабатывающих алкоголь. Важную роль играет и качество продукции, суррогаты оказывают токсическое влияние, дополнительно отравляя организм продуктами распада.

У людей с алкогольной зависимостью при диагностике заболевания вирусы не обнаруживаются, зато выявляются симптомы алкогольной интоксикации. В крови определяется повышение общего билирубина, при исследовании биопсии присутствуют тельца Мэллори, фибриллярный белок, синтезируемый под воздействием этанола.

У гепатоцитов высокая способность к регенерации, поэтому патологические изменения проходят при отказе от спиртного и сопутствующем лечении. Особенно успешный и быстрый результат наблюдается в начальной стадии изменения клеток печени.

Лекарства

Опасность развития цитолиза несет бесконтрольный прием медикаментозных препаратов с нарушением дозировки и без учета противопоказаний, указанных в инструкции. Единственной возможностью избежать побочного действия лекарств остается отказ от приема, но это не всегда возможно, поэтому следует знать, какие медикаменты способны вызвать повреждение печени и тщательно соблюдать указания к применению:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• антимикотики;
• антибиотики;
• антиметаболиты – противоопухолевые химиотерапевтические средства;
• антидепрессанты;
• антиконвульсанты;
• глюкостероидные гормоны.

Длительное применение гормональной контрацепции повышает опасность развития тромбоза, делая кровь густой, нарушая кровоток в железе и замедляя выведение токсинов.

Гепатотоксическое воздействие лекарств усиливают факторы риска. К ним относят одновременное использование более трех препаратов, присутствующие патологии печени с нарушением кровотока и недостаточностью гепатоцитов, несбалансированное питание, беременность, пожилой возраст. Ухудшает состояние органа неблагоприятная экология, чрезмерное использование бытовых химических средств.

Беременным женщинам важно помнить, что многие лекарства проникают через плаценту и попадают в печень плода, повреждая орган, провоцируют врожденные аномалии.

Вирусы, вызывающие гепатит

Возбудители гепатита – инфекционные вирусы, принадлежащие таксонам A и E, B, C, дельта-инфекция D, которые характеризуются воспалением тканей печени, гибелью гепатоцитов и нарушением процесса детоксикации.

Способ проникновения в организм человека зависит от типа инфекции. Гепатит, вызванный патогенами A и Е, протекает остро, передается алиментарным или контактным путем при несоблюдении гигиенических правил (редкое мытье рук или употребление загрязненных фруктов и овощей).

Заражение вирусами B, C и D происходит через кровь и биологические жидкости больного. Известны случаи и вертикального пути, когда от больной матери инфицируется младенец в момент родов при наличии у ребенка повреждений на коже. Часто патология протекает хронически, без выраженной симптоматики, поэтому диагностировать болезнь удается не сразу, а длительное воздействие вирусов на печень приводит к ее разрушению.

Печеночные синдромы наблюдаются при тяжелой острой форме гепатита и при его хроническом течении. Процесс гибели клеток можно остановить противовирусными препаратами и восстанавливающей терапией.

К возбудителям гепатита относятся цитомегаловирус, герпесвирус, вирусы краснухи, TTV, SEN, СПИДа.

Аутоиммунные нарушения

В некоторых случаях под воздействием врожденного расстройства в работе иммунной системы происходит разрушение гепатоцитов. Ситуация обычно наблюдается у младенцев, синдром цитолиза у детей развивается при прогрессе аутоиммунных заболеваний, или по необъяснимым причинам собственные антитела поражают клетки органа. При этом желчный пузырь без патологии, не увеличен, не выявляется изменений и в желчных протоках.

Аномалия развивается быстро, спасти жизнь пациента способна только трансплантация печени, для улучшения состояния проводится терапия иммуносупрессорами, угнетающими активность иммунитета.

Заподозрить аутоиммунные нарушения у взрослого человека можно, если при диагностированном цитолизе больной не употребляет алкоголь, ранее не проводилось переливания крови, отсутствуют маркеры вирусного поражения, но выявляются биохимические изменения в составе крови и биопсии.

Липиды

Иногда цитолиз прогрессирует из-за расстройства липидного обмена. Нарушения обычно отмечаются после 50 лет. Изменения развиваются вследствие избыточного веса, формирования диабета 2 типа, ожирения.

В результате утраты чувствительности клеток к инсулину в тканях железы накапливаются триглицериды. Но из-за проблем в процессах окисления и снижения выведения молекул жира происходит деструкция клеточных структур, замещение гепатоцитов липидами и развитие жирового гепатоза.

Основные признаки болезни

В начальной стадии формирования цитолитического синдрома клинические проявления отсутствуют. Иногда патология выявляется случайно при обследовании биохимии крови, выражаясь в незначительном увеличении показателей индикаторных ферментов.

При частичном и тотальном повреждении органа появляются клинические симптомы цитолиза, которые характеризуются следующими признаками:

• потеря веса;
• диспепсические явления и повышение кислотности: тяжесть в желудке, тошнота, отрыжка, горечь во рту;
• пигментация на коже;
• геморрагический диатез;
• «печеночные ладони»;
• желтизна кожи и склер глаз, что свидетельствует о расстройстве метаболических процессов и выбросе билирубина в кровь;
• появление болей в подреберье, увеличение печени.

Поскольку поражение железы вызвано многофакторными механизмами, синдромы при заболеваниях печени выступают в совокупности, в зависимости от стадии повреждения и патологии, вызывавшей цитолиз.

Для выявления цитолиза и установления причин его развития проводится комплексное обследование пациента. Лабораторные исследования – информативный метод выявления болезни и степени активности патологии. Для обнаружения маркеров цитолитического процесса проводится биохимическое тестирование крови.

Биохимическими синдромами поражения печени выступают билирубин и индикаторные ферменты:

• сывороточные трансаминазы: АЛТ и АСТ – первый сигнал о начале повреждения гепатоцитов;
• лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5);
• фруктозомонофосфатальдолазы;
• глутаматдегидрогеназы;
• орнитин-карбамилтрансферазы (ОКТ);
• гамма-глутамилтранспептидазы.

Выявляется прямой и общий билирубин, при синдроме цитолиза обнаруживается увеличение пигмента, что свидетельствует о развитии паренхиматозной желтухи.

Также в анализах определяется снижение следующих показателей:

• альбуминов, так как железа синтезирует меньше белковых фракций;
• нормы фермента холинэстеразы, что говорит о тяжелом течении болезни;
• свертываемости крови (результаты свидетельствуют о нарушении продукции белков, отвечающих за нормальное функционирование тромбоцитов, тестирование проводится при помощи коагулограммы).

Гистологическое исследование печени считается наиболее продуктивным способом диагностики изменений в железе. Пункционная биопсия назначается в сложных случаях консилиумом врачей. Процедура проводится с целью уточнения причины патологического процесса, стадии развития и степени повреждения органа.

Лечение

Схема лечения цитолиза печеночных клеток обусловлена стадией патологии, присутствием провоцирующих факторов и сопутствующих патологий. Цель мероприятий – в первую очередь устранение факторов болезни, снижение интоксикации, восстановление структуры гепатоцитов и функций печени.

Устранение причины

Эффективность лечебных мероприятий зависит от длительности патологического процесса. Применительно к типу гепатотоксического воздействия показаны следующие меры:

Восстановление функций органа

Для прекращения прогрессирования синдрома цитолиза печени и восстановления нормальной работы железы назначаются следующие лекарственные средства:

• Гепатопротекторы. Рекомендованы медикаменты растительного или синтетического происхождения, фосфолипиды, производные животных жиров и аминокислот («Карсил», «Сирепар, «Фосфоглив», «Гепа-мерц»). Длительный курс приема препаратов позволяет вывести токсины, укрепить мембраны гепатоцитов, стимулировать их регенерацию и облегчить работу железы.
• Сорбенты. Назначение лекарств обусловлено эндотоксикозом, сорбенты поглощают вредные вещества в ЖКТ и выводят из организма («Полифепан», «Энтеросгель»).
• Желчегонные препараты. Используются при отсутствии камнеобразования («Аллохол», «Хофитол»).

Для регуляции синтеза белков, активизации оттока желчи, улучшения энергетического и углеводного обмена и синтеза трансаминазы, нормализации кроветворных функций, восстановления иммунитета применяются витамины группы B и аскорбиновая кислота.

Диетотерапия

Диета при цитолизе печени – составляющая часть лечения патологии. Правильно организованное полноценное питание способствует снижению нагрузки на клеточные структуры органа и облегчению выполнения функций гепатоцитами. Правила, которые следует соблюдать:

• исключить из рациона жиры, жареные, копченые и острые блюда;
• ограничить употребление соли, сладостей, шоколада;
• отказаться от продуктов, повышающих кислотность, – кофе, цитрусовых, алкоголя и чая, свежей выпечки.

Пищу надо принимать небольшими порциями с интервалом не более трех часов, пить воду (не менее 2 л). Разрешается травяной чай, компоты и морсы. Минеральную воду выбирают без газа, подойдет «Ессентуки» или «Боржоми».

Профилактические меры

Повреждающее воздействие на печень оказывают многие факторы. Сохранить здоровье органа и предупредить развитие цитолиза помогут следующие профилактические меры:

• Правильный рацион. Излишки жиров, слишком острые и жареные продукты разрушают печеночные клетки. Если человек постоянно употребляет вредную пищу, риск развития цитолиза повышается в разы. Для сохранения структуры клеток и качественного выполнения печенью ее функций важно скорректировать питание.
• Детоксикация организма. После приема антибактериальных препаратов, НВПС необходимо проводить детоксикацию печени, используя сорбенты.
• Отказ или ограничение алкоголя. Этиловый спирт – яд для клеток печени, поэтому лучше отказаться от алкоголя, в крайнем случае употреблять качественный продукт в безопасных дозах.
• Соблюдение гигиены. Регулярное мытье рук и фруктов, контроль над качеством стерильности медикаментозных и косметологических инструментов предупредит инфицирование вирусами гепатита.

М . Г . Ипатова 1, 2 к . м . н ., Ю . Г . Мухина 1 д . м . н . профессор , П . В . Шумилов 1 д . м . н ., профессор

1 Российский национальный исследовательский медицинский университет им . Н . И . Пирогова
МЗ РФ , Москва

2 Детская Городская Клиническая Больница № 13 им . Н . Ф . Филатова , Москва

Ключевые слова : печень , синдром цитолиза , аланинаминотрансфераза , аспартатамино - трансфераза , гепатопротективные препараты

В статье изложены биохимические лабораторные показатели и их клини­ческое значение при заболеваниях печени, протекающих с синдромом ци­толиза. Отдельное внимание уделено механизмам действия гепатопротективных препаратов, применяемых при цитолитическом синдроме.

Рис. 1. Роль печени в обмене веществ.

Сокращения: ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности; РЭС ретикуло-эндотелиальная система; НАД - никотинамидадениндинуклеотид; ФАД - флавинадениндинуклеотид.

Печень представляет собой централь­ный орган химического гомеостаза организ­ма, где создается единый обменный и энер­гетический пул для метаболизма почти всех классов веществ . К основным функциям печени относятся: метаболическая, депо­нирующая, барьерная, экскреторная, гомеостатическая и детоксицирующая . Печень может обезвреживать как чужеродные экзо­генные вещества, обладающие токсическими свойствами, так и синтезированные эн­догенно.

Таблица 2. Причины повышения уровня аминотрансфераз

Печеночные причины

Внепеченочные причины

Вирусные гепатиты (В, С, ЦМВ и др.) Неалкогольный стеатогепатит Аутоиммунные заболевания печени Злоупотребление алкоголем Прием лекарственных препаратов (статины, некоторые антибиотики, про­тивогрибковые препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, другие) Метаболические заболевания печени (галактоземия, фруктоземия, гликогенозы, дефицит альфа1-антитрипсина, аминоацидопатии, нарушение цикла моче­вины, нарушение окисления жирных кис­лот, митохондриальная гепатопатия, некоторые лизосомные заболевания (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, дефицит кис­лой липазы и др.), муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, гемохроматоз, болезнь Вильсона и др.) врожденные и приобретенные дефекты сосудов системы воротной вены (болезнь Бадда-Киари и др.) Цирроз печени Опухоли печени

Патология сердца (острый инфаркт миокарда, миокардит) Наследственные нарушения мышечного метаболизма Приобретенные мышечные заболевания Травма и некроз мышц Целиакия Гипертиреоз Тяжелые ожоги Гемолиз эритроцитов Нарушение кислотно-щелочного равновесия Сепсис

Находясь между портальным и большим кругами кровообращения, печень выполня­ет функцию большого биофильтра. Через во­ротную вену в нее поступает более 70% крови, остальная кровь попадает через печеночную артерию. Большая часть веществ, всасываю­щихся в пищеварительном тракте (кроме липидов, транспорт которых в основном осу­ществляется через лимфатическую систему), поступает по воротной вене в печень . Таким образом, печень функционирует как первич­ный регулятор содержания в крови веществ, поступающих в организм с пищей (рис 1).

Большое разнообразие функций гепатоцитов приводит к тому, что при патологиче­ских состояниях печени нарушаются биохи­мические константы, отражающие изменения многих видов обмена. Поэтому стандартный биохимический анализ крови включает опре­деление различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов.

Концентрация ферментов в клетках зна­чительно выше, чем в плазме крови; в нор­ме только очень незначительная часть опре­деляется в крови. Наиболее частыми при­чинами повышения уровня ферментов в сыворотке крови являются: прямое пораже­ние клеточных мембран, в частности вируса­ми и химическими соединениями, гипоксия и ишемия тканей. Иногда активность фер­ментов увеличивается в результате их повышенного синтеза в тканях. Определение ак­тивности тех или других ферментов в сыво­ротке крови позволяет судить о характере и глубине поражения различных компонен­тов гепатоцитов .

Ферменты в зависимости от их локализа­ции можно разделить на несколько групп:

1) универсально распространенные фер­менты, активность которых обнаруживается не только в печени, но и в других органах – амино-трансферазы, фруктозо-1-6-дифосфатальдолаза;

2) печеночноспецифические (органоспе-цифические) ферменты; их активность ис­ключительно или наиболее высоко выявляет­ся в печени. К ним относятся холинэстераза, орнитин-карбамилтрансфераза, сорбитдегидрогеназа и др.;

3) клеточноспецифические ферменты пече­ни относят преимущественно к гепатоцитам,
купферовским клеткам или желчным каналь­цам (5-нуклеотидаза, аденозинтрифосфатаза);

4) органеллоспецифические ферменты, являются маркерами определенных органелл
гепатоцита: митохондриальные (глутаматде-гидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа, цитохромоксидаза), лизосомальные (кислая фос фатаза, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза), микросомальные (глюкозо-6-фосфатаза).

Специфичность ферментов и их диагности­ческое значение представлено в таблице 1 .

Исходя из выше изложенного, следует, что в большинстве случаев отклонения активно­сти сывороточных ферментов от «нормы» не­специфичны и могут быть вызваны различ­ными причинами. Поэтому нужно с большой осторожностью относиться к интерпретации этих отклонений, сопоставляя их с клиниче­ской картиной заболевания и данными дру­гих лабораторных и инструментальных мето­дов исследования .

В связи с использованием в клинических лабораториях разных методов исследования ферментов и единиц измерения их активно­сти целесообразно каждый раз, получив ре­зультаты анализа, уточнить, каким методом и в каких единицах была измерена активность фермента, и сопоставить полученное значение с «нормой», принятой в данной лаборатории.

Отдельное место занимает макроэнзиме-мия – редкое и крайне сложное для дифференциальной диагностики состояние, при котором происходит комплексирование мо­лекул того или иного энзима с иммуноглобу­линами или небелковыми веществами. Опи­саны клинические наблюдения макро-КФК-емии, макро-ЛДГ-емии, макро-АСТ-емии, макро-ГГТ-емии, макроамилаземии. Макро-энзимемии сложны для диагностики и диф­ференциальной диагностики и ведут к прове­дению инвазивных методов обследования и необоснованному лечению.

В основе выявления макроэнзимемии ле­жит выявление отличий молекулы макрофер­мента от молекулы обычного энзима. Некото­рые из этих методов являются прямыми, т. е. такими, которые позволяют непосредствен­но определить присутствие в крови фермент­ного комплекса, имеющего гораздо более вы­сокий молекулярный вес, чем молекула нор­мального фермента. В основу прямого метода положено разделение белков сыворотки по молекулярному весу. Другие же методы явля­ются непрямыми, так как выявление макро­энзима в крови проводится не путем выяв­ления самого ферментного комплекса, а ос­новываются на выявлении какого-либо из свойств макроэнзима. Прямые тесты имеют большее диагностическое значение и влекут за собой меньше технических и диагностиче­ских ошибок.

В некоторых ситуациях повышение фер­ментов является физиологическим: уровень щелочной фосфатазы повышен у подростков в период вытяжения (период ускорения ро­ста), у здоровых женщин во время третьего триместра беременности (за счет плаценты). Однако очень высокую активность щелоч­ной фосфатазы наблюдают у женщин с преэк-лампсией, что связно с нарушением кровоо­бращения плаценты .

При патологии печени в биохимическом анализе крови выделяют 4 синдрома:

Синдром цитолиза

Синдром холестаза

Синдром печеночно-клеточной недоста­точности

Мезенхиально-воспалительный синдром.
В данной статье мы подробно разберем по­
казатели, характерные для синдрома цитолиза.

Синдром цитолиза – это синдром, об­условленный нарушением проницаемости клеточных мембран, распадом мембранных структур или некрозом гепатоцитов с выхо­дом в плазму ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, альдолазы и др.).

АМИНОТРАНСФЕРАЗЫ: аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза

Референтные значения: у новорожденных детей до 1 мес. – менее 80 Ед/л; от 2 мес. до 12 мес. – менее 70 Ед/л., с 1 года до 14 лет – менее 45 Ед/л, у женщин – менее 35 Ед/л, у мужчин – менее 50 Ед/л.

В клинической практике широко приме­няется одновременное определение уров­ня двух трансаминаз – аспартатаминотрансферазы (AСT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови.

Ферменты АЛТ и АСТ содержатся практи­чески во всех клетках человеческого организма. Однако самый высокий уровень фермен­та АЛТ содержится в печени, поэтому уровень данного энзима служит специфическим маркером поражения печени. В свою очередь, АСТ помимо печени (в порядке снижения концен­трации) содержится в сердечной и скелетных мышцах, почках, поджелудочной железе, лег­ких, лейкоцитах и эритроцитах .

В печени АЛТ присутствует только в ци­топлазме гепатоцитов, а АСТ – в цитоплаз­ме и в митохондриях. Более 80% печеночной АСТ представлено именно митохондриальной фракцией .

В норме постоянство концентрации транс-аминаз в плазме крови отражает равновесие между их высвобождением вследствие физио­логического апоптоза состарившихся гепатоци-тов и элиминацией. Соотношение синтеза АСТ/ АЛТ в печени равно 2,5/1. Однако при нормаль­ном обновлении гепатоцитов уровни АСТ и АЛТ в плазме крови практически одинаковы (30–40 Ед/л) из-за более короткого периода по­лувыведения АСТ (18 ч против 36 ч у АЛТ).

При заболеваниях печени в первую оче­редь и наиболее значительно повышается ак­тивность АЛТ по сравнению с АСТ. Напри­мер, при остром гепатите, независимо от его этиологии, активность аминотрансфераз по­вышается у всех больных, однако преоблада­ет уровень АЛТ, содержащейся в цитоплаз­ме, вследствие ее быстрого выхода из клетки и поступления в кровяное русло. Таким обра­зом, по уровню АЛТ судят о биохимической активности заболевания печени. Повышение показателя в 1,5–5 раз от верхней границы нормы свидетельствует о низкой активности процесса, в 6–10 раз – об умеренной и более 10 раз – о высокой биохимической активно­сти. Повышение активности трансаминаз бо­лее 6 месяцев является биохимическим при­знаком хронического гепатита .

Некоторые лекарственные препараты (на­пример, вальпроевая кислота) метаболизируются в митохондриях гепатоцитов , поэтому ранним лабораторным маркером гепатотоксичности может быть лишь изоли­рованное повышение АСТ.

Помимо патологии печени АСТ служит одним из ранних маркеров повреждения сер­дечной мышцы (повышается у 93–98% боль­ных инфарктом миокарда до 2–20 норм); специфичность его не высока. Уровень ACT в сыворотке крови возрастает через 6–8 ча­сов после начала болевого приступа, пик при­ходится на 18–24 часа, активность снижается до нормальных значений на 4–5 день. Нарас­тание активности фермента в динамике может свидетельствовать о расширении очага некроза, вовлечении в патологический про­цесс других органов и тканей, например, пе­чени .

Интенсивные мышечные упражнения с чрезмерной нагрузкой также могут вызвать преходящее увеличение уровня ACT в сыво­ротке крови. Миопатии, дерматомиозиты и другие заболевания мышечной ткани вызы­вают повышение трансаминаз, преимуще­ственно за счет АСТ.

Умеренное увеличение активности АСТ (в 2–5 раз от верхней границы нормы) отме­чается при острых панкреатитах и гемолити­ческих анемиях.

При латентных формах цирроза пече­ни повышения активности фер­ментов, как правило, не наблюдают. При активных фор­мах цирроза стойкий незначительный подъ­ем аминотрансфераз выявляют в 74–77% слу­чаев, и, как правило, преобладает активность АСТ над АЛТ в два и более раз.

Снижение активности АЛТ и АСТ имеет место при недостаточности пиридоксина (ви­тамина В6), при почечной недостаточности, беременности.

Ниже приведены печеночные и внепеченочные причины повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови (табл. 2).

Помимо оценки уровня трансаминаз в клинической практике широко применяется коэффициент де Ритиса – отношение АСТ к АЛТ (АСТ/АЛТ). В норме значение этого кэффициента составляет 0,8–1,33. Следует отметить, что расчет коэффициента де Ритиса целесообразен только при выходе АСТ и/или АЛТ за пределы референтных значений.

У новорожденных детей соотношение АСТ/АЛТ обычно превышает 3,0, однако к пятому дню жизни снижается до 2,0 и ниже.

При поражениях печени с разрушени­ем гепатоцитов преимущественно повыша­ется АЛТ, коэффициент де Ритиса снижается до 0,2–0,5. При патологии сердца преобладает уровень АСТ, и коэффициент де Ритиса повышается. Однако для точной дифференциаль­ной диагностики этот коэффициент неприго­ден, так как нередко при алкогольном пора­жении печени, неалкогольном стеатогепатите, циррозе печени также преобладает повыше­ние АСТ и коэффициент де Ритиса составляет 2,0–4,0 и более. Значение данного коэффици­ента выше нормы часто наблюдается при обтурационных желтухах, холециститах, когда абсолютные значения АЛТ и АСТ невелики.

Таким образом:

1. При остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, ак­тивность АЛТ выше, чем АСТ (коэффици­ент де Ритиса меньше 1,0). Тяжелое пораже­ние паренхимы печени может изменить это соотношение.

2. При алкогольном гепатите и циррозе не­редко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,0).

3. При остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,5).

ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗА

Референтные значения ЛДГ для новорож­ денных – до 600 Ед/л, у детей с 1 года до 12 лет активность ЛДГ – 115 – 300 Ед/л, для детей старше 12 лет и у взрослых норма ЛДГ – до 230 Ед/л.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – гликолитический цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата в пируват, широко распространен в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза .

При электрофорезе или хроматографии удается обнаружить 5 изоферментов ЛДГ, отличающихся по своим физико-химическим свойствам. Наибольшее значение имеют два изофермента – ЛДГ1 и ЛДГ5. Фракция ЛДГ1 более активно катализирует обратную реак­цию превращения лактата в пируват. Она в большей степени локализуется в сердечной мышце и некоторых других тканях, в нор­ме функционирующих в аэробных условиях. В связи с этим миокардиальные клетки, об­ладающие богатой митохондриальной систе­мой, окисляют в цикле трикарбоновых кис­лот не только пируват, образующийся в ре­зультате протекающего в них самих процесса гликолиза, но и лактат, образующийся в дру­гих тканях. Фракция ЛДГ5 более эффективно катализирует прямую реакцию восстановле­ния пирувата в лактат. Она локализуется пре­имущественно в печени, в скелетных мыш­цах. Последние нередко вынуждены функ­ционировать в анаэробных условиях (при значительной физической нагрузке и быстро наступающем утомлении). Образующийся при этом лактат с кровотоком попадает в пе­чень, в которой он используется для процес­са глюконеогенеза (ресинтеза глюкозы), а также в сердце и другие ткани, где происходит его преобразование в пируват и вовлечение в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса). Любое повреждение клеток тканей, содер­жащих большое количество ЛДГ (сердце, ске­летные мышцы, печень, эритроциты), приво­дит к повышению активности ЛДГ и ее изо-ферментов в сыворотке крови. Наиболее частыми причинами повышения активности ЛДГ являются:

1. Поражение сердца (острый инфаркт мио­карда, миокардит, застойная сердечная недостаточность); в этих случаях обычно преобла­дает повышение активности ЛДГ1 и/или ЛДГ2.

2. Поражение печени (острые и хрониче­ские гепатиты, цирроз печени, опухоли и ме­тастазы печени), когда преимущественно уве­личивается изофермент ЛДГ5, ЛДГ2, ЛДГ4.

3. Повреждение скелетных мышц, вос­палительные и дегенеративные заболевания
скелетных мышц (преимущественно увеличе­ние изофермента ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3).

4. Заболевания крови, сопровождающиеся распадом клеток крови: острый лейкоз, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, серповидноклеточная анемия, а также заболе­вания и патологические состояния, сопрово­ждающиеся разрушением тромбоцитов (мас­сивная гемотрансфузия, эмболия легочной артерии, шок и др.). В этих случаях может пре­обладать повышение активности ЛДГ2, ЛДГ3.

5. Острый панкреатит.

6. Заболевания легких (пневмония и др.)

7. Инфаркт почки.

8. Опухоли (повышенный уровень ЛДГ на­блюдается в 27% случаев опухолей в I стадии и в 55% – метастатических семином).

Следует помнить, что многие заболевания сердца, скелетных мышц, печени и крови мо­гут сопровождаться повышением активности в сыворотке крови общей ЛДГ без отчетливо­го преобладания какого-либо из ее изоферментов.

Таблица 3. Эффективность гепатопротекторов при синдроме цитолиза (по С . В . Морозову с соавт ., 2011 г . и Н . Б . Губергриц , 2012 г .)

Примечание: (+) – положительный терапевтический эффект; (±) – относительный терапевтический эффект;

Повышенную активность ЛДГ в физио­логических условиях наблюдают у беремен­ных, новорожденных, после гемотрансфузии, у лиц после интенсивных физических на­грузок.

ГЛУТАМАТДЕГИДРОГЕНАЗА

Референтные величины активности ГлДГ в сыворотке крови – менее 4 МЕ/л.

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) – митохондриальный фермент, который катализирует превращение глутамата в альфа-кетоглутаровую кислоту. Фермент содержится в нервных клетках, миокарде, скелетных мышцах, но наибольшее его количество находится в клет­ках печени – гепатоцитах.

Повышенный уровень ГлДГ в сыворотке крови указывает на повреждение печени. По­скольку фермент является митохондриальным, то степень повышения его активности отражает глубину и тяжесть патологическо­го процесса.

При вирусном гепатите активность ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтуш­ного периода. Степень ее повышения зависит от тяжести вирусного гепатита, особенно вы­сокие значения выявляют при развитии пече­ночной недостаточности.

Высокую активность ГлДГ отмечают у больных первичным и метастатическим ра­ком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение ак­тивности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При циррозе печени в ста­дии декомпенсации подъем активности ГлДГ бывает значительным, причем высокая ак­тивность фермента рассматривается как не­благоприятный признак.

Алкогольная интоксикация также сопро­вождается значительным увеличением актив­ности ГлДГ в сыворотке крови.

Для установления этиологии повышения уровня трансаминаз рекомендуется прове­дение дополнительных лабораторных проб (маркеры холестаза, вирусных гепатитов, аутоиммунных заболеваний, липидограм-ма крови, определение уровня альфа1-антитрипсина, церулоплазмина, ферритина, и др.), и инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография брюш­ной полости, пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследова­нием биоптата).

Длительное повышенное разрушение гепатоцитов, сопровождающееся воспалитель­ной реакцией и цитолизом, в конечном итоге ведет к развитию фиброза и цирроза.

Лечение заболеваний печени должно быть комплексным и включать этиотропную тера­пию (после постановки диагноза) и патогене­тическую терапию (с момента выявления ци­толиза).

С целью повышения устойчивости печени к патологическим воздействиям, используют­ся препараты, относящиеся к группе гепато-протекторов.

Гепатопротективные препараты, применя­емые при синдроме цитолиза представлены в таблице 3.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЕПАТОПРОТЕКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СИНДРОМЕ ЦИТОЛИЗА

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

представляют собой очищенную смесь полине­насыщенных фосфолипидов (преимущественно – фосфатидилхолина), которые получают из бобов сои. ЭФЛ соответствуют по своей хи­мической структуре эндогенным фосфолипидам. ЭФЛ восстанавливает дефицит пула фосфолипидов в организме, которые идут в каче­стве строительного материала для клеточных мембран, поддерживая их текучесть, а также являются мишенью для продуктов перекисного окисления липидов, уменьшая проявления окислительного стресса .

Побочное действие: Желудочный диском­форт, диарея, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувстви­тельность к фосфатидилхолину или другим вспомогательным ингредиентам препарата; детский возраст до 3 лет.

Силимарин – общее название химически связанных изомеров флавонолигнана из пло­дов расторопши. Основными биофлавонои-дами в силимарине являются: силибинин, силидианин, силикристин, изосилибинин, сре­ди которых силибинин обладает наибольшей биологической активностью .

Силимарин нейтрализует свободные ра­дикалы в печени, препятствует разрушению клеточных структур. Специфически стиму­лирует РНК-полимеразу и активирует син­тез структурных и функциональных белков и фосфолипидов в поврежденных гепатоцитах. Стабилизирует клеточные мембраны, уско­ряет регенерацию клеток печени. Силимарин является специфическим антидотом при отравлении бледной поганкой (препятствует проникновению в клетку ядов бледной поган­ки: фаллоидина и аманитина).

Побочное действие: Послабляющее дей­ствие.

Противопоказания: повышенная чувстви­тельность к компонентам препарата.

Адеметионин – активный серосодержа­щий метаболит метионина, природный антиоксидант и антидепрессант, образующий­ся в печени из метионина и аденозина в коли­честве до 8 г/сут. и присутствующий во всех тканях и жидкостях организма, но больше всего в местах его образования и потребле­ния: в печени и головном мозге .

Адеметионин играет центральную роль в промежуточном метаболизме и уступает только АТФ по универсальности в отношении участия в разнообразных биохимических реакциях. Молекула S-аденозил-L-метионина донирует метильную группу в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран белков, гормонов, нейромедиаторов и др. (трансметилирование). Является предшественником физиологических тиоловых соединений – цистеина, таурина, глютатиона (обеспечивает окислительно-восстановительный механизм клеточной детоксикации), КоА и др. в реакци­ях транссульфатирования. После декарбоксилирования участвует в процессах аминопропилирования как предшественник полиаминов – путресцина (стимулятор регенерации клеток и пролиферации гепатоцитов), спермидина и спермина, входящих в структуру рибосом . Показана эффективность при гепато-патиях, обусловленных приемом гепатотоксичных лекарственных препаратов (парацетамол, цитостатические препараты и др.) .

Побочные действия: гастралгия; диспепсия; изжога; бессонница, аллергические реакции.

Противопоказания: повышенная чувстви­тельность к компонентам препарата; генети­ческие нарушения, влияющие на метиониновый цикл и/или вызывающие гомоцистинурию и/или гипергомоцистеинемию (дефицит цистатионин бета-синтазы, нарушение ме­таболизма витамина В 12); I и II триместр бе­ременности; период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет из-за от­сутствия исследований по эффективности и безопасности.

В случае клинической необходимости на­значения адеметионина в детской практике во­прос решается через консилиум или при раз­решении локального этического комитета при информированном согласии родителей. Наши клинические наблюдения за детьми показали положительный эффект от применения аде-метионина в виде снижения ЩФ, ГГТ, нормализации АЛТ и АСТ. Ни у одного из наблю­даемых нами пациентов не было отмечено ка­ких-либо побочных эффектов. Детям до 10 кг назначается 50–100 мг/сут, от 10 до 20 кг – 100– 200 мг/сут, выше 20 кг – 200–400 мг/сут .

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – не­токсичная, третичная, гидрофильная желч­ная кислота.

Мембраностабилизирующий эффект УДХК обусловлен способностью препарата модулировать структуру и состав богатых фосфоли-пидами смешанных мицелл в желчи. Конъюгаты УДХК защищают холангиоциты от повреждающего влияния ЖК путем стимуляции базолатеральной секреции и снижения холангиоцеллюлярной концентрации гидрофобных ЖК. На фоне приема препарата уменьшается энтерогепатическая циркуляция гидрофобных желчных кислот, предупреждается их токсиче­ский эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков.

УДХК посредством активации рецепторов эпидермального фактора роста (epidermal growth receptor) и MARK (mitogen-activated proteinkinases) вызывает в гепатоцитах сигна­лы, направленные на выживание клетки, обусловливая, таким образом, антиапоптический эффект.

Терапия УДХК снижает риск развития он­кологических процессов, в частности гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и при хрони­ческом вирусном гепатите С у пациентов, не ответивших на противовирусную терапию. Также она оказывает иммуномодулирующее действие, влияет на иммунологические реак­ции в печени: уменьшает экспрессию некото­рых антигенов на мембране гепатоцитов, вли­яет на количество Т-лимфоцитов, образова­ние интерлейкина-2, уменьшает количество эозинофилов. УДХК показано при лечении аутоиммунных заболеваний печени .

При синдроме цитолиза тяжелой степени наиболее выраженный положительный эффект наблюдается при одновременном назначении адеметионина (парентерально) с УДХК.

Список литературы:

1. Подымова С. Д. Внутрипеченочный хо-лестаз: патогенез и лечение с современных позиций / Consillium Medicum, приложение № 2 (гастроэнтерология). 2004. С. 3-6.

2. Биологическая химия: Учебник. Бере­зов Т. Т., Коровкин Б. Ф..- 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1998.- 704 с.

3. Пропедевтика внутренних болезней, часть 3: Лабораторные и инструментальные методы исследования в клинике внутрен­ них болезней. / Шапошник И. И., Комар С. И., Котлярова В. Н., Катукова В. Е., Исупов Е.Б., Максимов С. В., Рытвинская Н. П., Экто- ваЛ. А., Потапова Н.П. Меди­цинский Вестник.-2008.-№5.-160 с.

4. Биохимические основы патологических процессов: Учеб. Пособие/Под ред. Е. С. Севе­рина. - М.: Медицина, 2000. - 304 с.

5. Клиническая лабораторная диагности­ка: Национальное руководство: в 2 т. - Том 1./ под ред. Долгова В. В., Меньшикова В. В. - М.: Геотар-Медиа, 2012. - 928 с.

6. Клиническая оценка результатов лабо­раторных исследований. / Назаренко Г. И., Кишкун А. А. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.

7. Клиническая лабораторная диагности­ка: учебное пособие. / А. А. Кишкун. - М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2013. - 976 с.

8. Клинико-лабораторная диагностика за­болеваний печени / Камышников В. С. .– М.: МЕДпресс-информ, 2013 г., 96 стр.: ил.

9. Drug-induced liver disease / Ed by N. Ka-plowitz, L. D. De Leve. 2nd ed. N. Y.: Informa Healthcare USA, 2007.,– 808 с.

10. Губергриц Н. Б. Гепатопротекторы: от те­ории к практике / Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукаше­вич, П. Г. Фоменко. – М. : 4ТЕ Арт, 2012. – 52 с.

11. Гундерманн К.-Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффек­тивности эссенциальных фосфолипидов / К.-Й. Гундерманн // Клинические перспективы га-строэнтерол., гепатол. – 2002. – № 2. – С. 21–24.

12. Гепатопротекторы-антиоксиданты в те­рапии больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / И. И. Дегтярева, И. Н. Скрыпник, А. В. Невойт [и др.] // Новые мед. технологии. – 2002. – № 6. – С. 18–23.

13. S-Adenosyl-L-Methionine prevents intra-cellular glutathione depletion by GSH-depleting

drugs in rat and human hepatocytes / R. Jo-ver, X. Ponsoda, R. Fabra // Drug Invest. – 1992. – Vol. 4, Suppl. 4. – P. 46–53.

14. Bray G. P. S-adenosylmethionine protects
against acetaminophen hepatotoxicity in two
mouse models / G. P. Bray, G. M. Tredger, R. Wil­
liams // Hepatology. – 1992. – Vol. 15. – P. 297–
301.

15. Intracellular glutathione in human he-
patocytes incubated with S-adenosyl-Lmethi-
onine and GSH-depleting drugs / X. Ponsoda, R.
Jover, M. J. Gomez-Lechon // Toxicology. –
1990. – Vol. 70. – P. 293–302.

16. Ипатова М. Г., Куцев С. И., Шумилов П. В., и др. Краткие рекомендации по ведению больных с синдромом Швахмана-Даймонда. Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2016;95(6):181–186.

17. Кучерявый Ю. А., Морозов С. В.. Гепа-топротекторы: рациональные аспекты приме­нения: учеб. пособие для врачей – М. : Форте Принт, 2012. – 36 с.

18. Paumgartner G., Beuers U. Ursodeoxy-cholic acid in cholestatic liver disease: mecha­nisms of action and therapeutic use revisited // Hepatology. 2002. 36 (3). Р. 525–531.

Цитолиз печени представляет собой заболевание, которое характеризуется разрушением клеток органа, их защитной оболочки. При этом все активные , которые содержались в клетках, выходят наружу, способствуют изменению структуры органа, развитию некроза, дистрофических изменений.

Если начать лечение цитолиза сразу после выявления на начальном этапе развития, устранить провоцирующий фактор, можно остановить повреждение клеток. Однако, если уже начался некротический процесс, такое явление, к сожалению, необратимо.

Развитию синдрома подвержены все люди разных возрастов. У новорожденных детей патология развивается на фоне аутоиммунных процессов, у лиц пожилого возраста – вследствие жирового перерождения печеночных клеток.

Часто цитолиз диагностируют у женщин, которые проходят терапию гормональными противозачаточными средствами. Последние способствуют нарушению кровообращения, что вызывает замедление процессов выведения из органов и систем токсических веществ.

В первую очередь для исключения синдрома требуется устранение провоцирующих факторов, которые стали причиной развития заболевания. В большинстве случаев гепатоциты погибают при токсическом воздействии веществ, содержащихся в алкогольных напитках, приеме медикаментов на протяжении длительного времени, неправильном питании, инфекции, протекающей в организме. Поэтому , имеет такое важное значение.

Злоупотребление алкоголем и несоблюдение рациона

Насколько быстро будет развиваться синдром и печеночная недостаточность, зависит от того, как сильно человек злоупотребляет алкогольными напитками. Также на степень цитолиза органа влияет количество фермента в организме, который утилизирует алкоголь. Самыми опасными считаются спиртные суррогаты, которые оказывают не только токсическое воздействие на печень, но и провоцируют общее отравление организма.

Если ежедневно злоупотреблять спиртными напитками, клетки печени становятся чувствительными к воздействию внешних раздражителей за счет повышенной проницаемости оболочек.

На протяжении длительного времени синдром может протекать в латентном состоянии. Если своевременно отказаться от распития спиртного и начать медикаментозное лечение, можно предотвратить дальнейшее развитие цитолиза и восстановить деятельность печени.

Нередко диагностируют цитолиз печени, вызванный неправильным питанием. Жирное, жареное, копченое, сладкое – та пища, которая способствует увеличению нагрузки на печень и нарушению липидного обмена. Такие вещества, как жирные кислоты и глицерин, при своем воздействии на гепатоциты, вызывают утрату ферментативной активности последних и оболочки.

Вирусные инфекции

На развитие синдрома влияет . В исключительных случаях заболевание развивается при .

Если рассматривать пути передачи инфекции, можно выделить следующие:

• алиментарный;
• трансфузионный;
• контактный;
• вертикальный (от матери новорожденному ребенку в процессе родоразрешения).

Факт! Начало патологического процесса (цитолиза) в гепатоцитах обусловлено острой стадией гепатита, в особенности при хроническом течении. Предотвратить дальнейшее их разрушение можно противовирусным лечением и приемом гепатопротекторов.

Аутоиммунное поражение

Разрушение печеночных клеток и развитие синдрома диагностируют у новорожденных детей, что обусловлено прогрессией системной аутоиммунной болезни или прямым поражением гепатоцитов собственными антителами.

• эхинококкоз: формируется одна или несколько полостей, которые окружает капсула и в которых погибают гепатоциты;
• лямблиоз: происходит разрушение стенок клеток по всему периметру печени;
• аскаридоз: гибнут не только гепатоциты, но и развивается холестаз.

Характерная симптоматика

Синдром цитолиза протекает без явно выраженной симптоматики на начальном этапе. Это усложняет диагностику заболевания. Поэтому в большинстве случаев выявляют цитолиз уже на запущенной стадии.

У больного желтеют глазные белки, кожные покровы, что можно объяснить выбросом большого объема билирубина. Повышается желудочная кислотность, что вызывает горечь в ротовой полости, особенно после приема пищи и на голодный желудок.

Снижается работоспособность, человек быстро устает и постоянно хочет спать. Нарушается рост волос, образуются отеки на кожных покровах конечностей. Может развиваться геморрагический диатез – патология крови, которая характеризуется беспричинными кровоизлияниями и кровотечениями. Нарушается функционирование щитовидной железы, снижается либидо, развивается бесплодие, заболевания матки у женщин, сбивается менструальный цикл.

Со временем, по мере развития синдрома печени, увеличивается в размере орган, что вызывает болевую симптоматику в соответствующей области. Происходит развитие печеночно-клеточной недостаточности. Последняя патология характеризуется следующими состояниями:

• тошнотой в эпигастральном отделе;
• болевым синдромом со стороны печени;
• снижением интереса к пище;
• малокровием;
• лихорадочным синдромом.

У больного синдромом цитолиза развивается метеоризм – повышенное скопление газов в кишечной среде, запоры. Моча темнеет, кал обесцвечивается.

Клиника осложнений

Осложнения синдрома возникают не часто, так как в большинстве случаев удается своевременно начать лечение цитолиза. Среди негативных последствий можно выделить следующие:

1. Нарушение функционирования органа за счет жирового перерождения гепатоцитов. Характерные симптомы: отек конечностей, желтушный синдром, кровотечение из органа, потеря в весе, развитие печеночной энцефалопатии, комы.
2. Цирроз. В таком случае гепатоциты печени погибают, а на их месте образуется грубая фиброзная ткань.
3. Желудочно-кишечное кровотечение. Характерные симптомы: почернение стула, снижение артериального давления, асцит. В последнем случае свободная жидкость накапливается в брюшном отделе.
4. Гепатоцеллюлярная карцинома – злокачественное новообразование, которое подвержено стремительному росту, оно повреждает окружающую орган ткань.
5. Системная инфекция, вовлекающая в патологический процесс иные органы или системы.
6. Гепаторенальный синдром – тяжелая почечная недостаточность.
7. Печеночно-легочный синдром, характеризующийся снижением содержания кислорода в кровотоке на фоне цирроза печени.
8. Печеночная гастропатия – патология желудка, которая возникает вследствие нарушения функционирования печени и изменений в циркуляции крови.
9. Печеночная колопатия – патология в толстом кишечнике, вызванная нарушением деятельности печени и изменениями циркуляции крови.

Каким будет прогноз синдрома в том или ином случае, зависит от уровня воздействия провоцирующего фактора и своевременности терапии.

Диагностические мероприятия

Перед тем как лечить синдром цитолиза, врач должен удостовериться в развитии заболевания. Именно от правильности поставленного диагноза во многом зависит дальнейший прогноз. Поэтому назначают комплексное обследование организма со сбором анамнеза, проведением лабораторных и инструментальных исследований.

Сбор анамнеза

Врач опрашивает предполагаемого больного о наличии следующих состояний:

• печеночные болезни;
• аллергические проявления;
• болезни инфекционной природы;
• оперативные вмешательства на органе и травмы в анамнезе.

Кроме того, выясняют, как питается человек, какие медикаменты принимает, злоупотребляет ли алкоголем. Также врач опрашивает о беспокоящих симптомах и давности возникновения.

Лабораторные анализы

Изменения в биологических жидкостях происходят уже на начальных стадиях течения цитолиза печени. Как правило, для подтверждения синдрома требуется проведение:

Периодическое проведение лабораторных исследований позволяет контролировать прогрессирование патологии и определить эффективность проводимого лечения.

Инструментальная диагностика

Для оценки состояния органа и выявления изменений, характерных синдрому, проводят ультразвуковой анализ, компьютерный или магнитно-резонансный. В таких случаях можно определиться с размером печени, узнать уровень плотности, изменения в структуре, очертания границ.

Инструментальная диагностика помогает выявить новообразования в полости органа. Чтобы удостовериться в диагнозе, назначают биопсию с гистологическим исследованием взятого биологического материала.

Как лечить заболевание

Терапию синдрома цитолиза определяют с учетом степени патологических изменений, уровня ослабленности иммунной системы, развитие сопутствующих патологий. В первую очередь необходимо исключить фактор, провоцирующий заболевание, и достичь уменьшения общей интоксикации. Далее назначают медикаментозную терапию, которая помогает восстановить структуру клеток и восстановить деятельность органа.

Для устранения причины синдрома требуется соблюдение следующих рекомендаций:

Для остановки прогрессирования цитолиза и нормализации состояния требуется терапия синтетическими или растительными гепатопротекторами, введение дезинтоксикационных растворов, препараты-сорбенты (например, ), витаминные комплексы (в частности ), средства, обладающие стимулирующим действием в отношении оттока желчи.

Факт! Для уменьшения нагрузки на клетки органа и облегчения их деятельности требуется соблюдение правильного питания с отказом от жирного, жареного, копченого, соленого, сладкого, пищи, которая усиливает желудочную кислотность.

Синдром цитолиза легче предотвратить, чем бороться с ним и его негативными последствиями. Для снижения риска возникновения патологии врачи советуют придерживаться таких правил:

• соблюдать правильное питание;
• соблюдать личную гигиену;
• проводить периодическую чистку организма от гельминтов;
• своевременно лечить провоцирующие заболевания.

Синдром цитолиза – серьезное заболевание, которое осложняется декомпенсированной недостаточностью и нарушением функционирования всего организма. Поэтому при настораживающих симптомах не стоит злоупотреблять самолечением, а нужно сразу обращаться к врачу.

Комплекс лабораторныхсимптомов, свидетельствующих об активности патологического процесса в печени, связанного с разрушением гепатоцитов.

Причины возникновения: разрушение гепатоцита и нарушение проницаемости его клеточных мембран; при этом оболочка гепатоцита становится проницаемой для внутриклеточных ферментов.

Лабораторные признаки:

Увеличение уровня аланинаминотрансферразы (АЛАТ) более 0,68 мкмоль/л, аспартатаминотрансферразы (АСАТ) более 0,45 мкмоль/л, активности гаммаглютамилтрансферразы (ГГТФ) более 106 мкмоль/чл – для мужчин и 66 мкмоль/чл – для женщин, активности глютаматдегидрогеназы (ГЛДГ) более 15 мкмоль/чл – для мужчин и 10 мкмоль/чл – для женщин.

Повышение активности сорбитдегидрогеназы (СДГ) более 0,02 мкмоль/чл) илактатдегидрогеназы (ЛДГ 5) более 1100 нмоль/сл., 4,0 мкмоль/чл).

Синдром мезенхимально-воспалительный.

Комплекс клинико-лабораторных симптомов, обусловленных активацией ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени.

Причины возникновения: поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой; возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление.

Клинические признаки: повышение температуры, может наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия.

Лабораторные признаки.

Лейкоцитоз более 910 9 /л

Увеличение СОЭ более 5 мм в час.

Положительные белковоосадочные пробы: тимоловая более 4ед., сулемовая менее 1,9 ед.

Повышение  2- и -глобулинов более 8%-  2 - и 19,0%-.

Появление СРБ.

Повышение иммуноглобулинов - индикаторов нарушения иммунных процессов, являющихся антителами. В гепатологии используются:

IgG -(норма 5,65-17,65 г/л) - сывороточный, осуществляет защитную функцию в отношении патогенных микроорганизмов и токсинов в сосудистом русле, а также в экстраваскулярных пространствах.

IgM -(норма 0,6-2,5г/л) – сосудистый, осуществляет защитную роль при бактериемиях на ранней стадии инфекции.

IgА (норма 0,9 – 4,5 г/л). Сывороточный составляет менее половины иммуноглобулина, содержащегося в человеческом организме. Основная часть его содержится в секретах (в молоке, секретах кишечного и респираторного трактов, желчи, слюне, слезной жидкости). Осуществляет защиту слезных оболочек от патогенных микроорганизмов - аутоаллергенов. Соотношение иммуноглобулинов в сыворотке крови человека в норме составляет IgG - 85%, IgA - 10%, IgM - 5%, IgE - менее1%.

4.Обнаружение эмбриоспецифических глобулинов (фетопротеинов) в сыворотке крови (в норме в сыворотке крови взрослого человека отсутствуют).

5.Обнаружение неспецифических антител (в норме отсутствуют) к тканевым и клеточным антигенам (антител к нативной и денатурированной ДНК, синтетической РНК и гладкомышечных антител).

Клиническое значение.

Тимоловая проба повышена уже в первые 5 дней желтушного периода при остром вирусном гепатите, при хроническом активном гепатите, при активном циррозе печени. Остается нормальной при подпеченочной (механической) желтухе.

Сулемовая проба бывает положительной при хроническом активном гепатите, при активном циррозе печени.

Повышение гамма-глобулинов более, чем в 1,5 раза отражает активацию гуморального иммунитета.

Иммуноглобулины считаются тестами, примыкающими к функциональным пробам печени. Увеличение достоверности получаемых результатов достигается динамическим исследованием концентрации иммуноглобулинов. Закономерно их повышение при хронических активных заболеваниях печени. Хроническому гепатиту наиболее свойственны повышение концентрации IgG и менее IgМ. При первичном билиарном циррозе наиболее высокого уровня достигают IgA и меньше IgG.

5.Появление  1 -фетопротеина свидетельствует о резкой пролиферации гепатоцитов. Наблюдается при гепатоме (см. синдром малых признаков); при остром и хроническом гепатите, циррозе печени возможно появление  1 -фетопротеина в малых титрах.

6.Появление антител к нативной и денатурированной ДНК и синтетической РНК наблюдается при хроническом активном гепатите, первичном билиарном циррозе, хронических алкогольных заболеваниях печени.

Международные исследования открыли множество новых патогенетических механизмов развития заболеваний печени, пролили свет на ранее «темные» аспекты развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), аутоиммунных и вирусных гепатитов. Тем не менее одним из основополагающих процессов, протекающих в печени при развитии заболеваний разной этиологии, остается синдром цитолиза. Процессы, составляющие данный синдром, будут еще долго оставаться значимыми для клиницистов.
При обращении пациентов к врачу, проведении скрининговой диагностики или регулярных медицинских осмотров, обследования по поводу разных заболеваний часто сопутствующей находкой в анализах крови является повышение печеночных трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) - показателей цитолиза. Обычно пациенты не предъявляют каких-либо специфических жалоб в связи с заболеванием печени, и обнаружение цитолиза представляет для врача проблему с точки зрения как диагностики, так и назначения лечения до момента постановки окончательного диагноза.

Лекарственные поражения печени возможны как индивидуальная или дозозависимая реакция при употреблении ряда гепатотоксических медикаментов. Для этого вида поражений печени специфичны физико-химические или иммунные механизмы действия, а также метаболизирование препаратов в системе цитохромов печени. Морфологически гепатотоксичность реализуется острыми или хроническими реакциями со стороны паренхимы печени (некрозы гепатоцитов), сосудистыми изменениями, воспалительными изменениями, фиброзом или сочетанными реакциями (рис. 3) .

Лечение
Период проведения дифференциальной диагностики зачастую требует большого количества времени, тем не менее в данный период пациент должен получать какую-то терапию. Лечение заболеваний печени должно быть комплексным и включать в себя несколько компонентов. Симптоматическое лечение, направленное на улучшение самочувствия пациента, обычно не требуется в связи со скудной симптоматикой. Этиотропное лечение возможно назначать только при окончательно установленном диагнозе. Поскольку в данной статье обсуждается недифференцированное состояние, особенности данного вида лечения не рассматриваются. Факт обнаружения цитолиза позволяет начать лечение с патогенетической терапии (рис. 7) .
Процессы разрушения гепатоцитов разной этиологии, сопровождающиеся цитолизом, связаны с повреждением клеточных мембран посредством различных патогенетических механизмов. В соответствии с этим целью патогенетического лечения является восстановление мембран гепатоцитов и как следствие - уменьшение цитолиза, снижение повреждения печени, уменьшение риска осложнений.
Стандарты лечения Европейского общества по изучению печени (EASL) и Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) предусматривают назначение с этой целью цитопротекторов (гепатопротекторов) . Российские стандарты лечения заболеваний печени, утвержденные приказами Минздравсоцразвития РФ, также предусматривают назначение гепатопротекторов, к которым относятся эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), препараты расторопши (силимарин), адеметионин, урсодезоксихолевая кислота (УДХК) . Однако вопросы лечения до сегодняшнего дня остаются дискуссионными.
Гепатопротекторы представляют собой группу препаратов, разнородных по химической структуре и механизмам действия. Существуют средства как растительной, так и животной природы, а также синтетические препараты. История лечения заболеваний печени начиналась с применений метионина и воздействия на метиониновый цикл в гепатоцитах, однако впоследствии от этого метода лечения отказались из-за недостаточной эффективности и повышения синтеза гомоцистеина. По данным исследований последних лет, проводимых в кардиологии, гомоцистеин является маркером высокого сердечно-сосудистого риска, прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), риска развития коронарных событий, тромбозов, инфарктов и инсультов . Одним из этапов развития гепатопротективной терапии стало применение препаратов адеметионина, синтезированных изначально в качестве антидепрессантов. Их механизм действия ориентирован преимущественно на метиониновый цикл и внутрипеченочный холестаз. Препараты УДХК обладают в большей степени желчегонным действием, оказывают стабилизирующее действие на гепатоциты при внтурипеченочном холестазе и вирусных гепатитах. Флавоноиды расторопши первоначально использовались в инъекционных формах как специфический антидот при отравлении бледной поганкой. Их действие основано на нормализации внутрипеченочного транспорта желчных кислот, взаимодействиях глутатиона и процессах детоксикации, также отмечена стимуляция синтеза белка на рибосомах, что используется в лечении токсических и вирусных гепатитов. Препараты L-орнитин-L-аспартата применяются в лечении и профилактике печеночной энцефалопатии, действие их основано на воздействии на орнитиновый цикл, утилизацию азота и синтез глутатиона .
В лечении заболеваний печени находят применение антиоксиданты, связывающие продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако их применение в настоящее время не имеет достаточной доказательной базы. Пентоксифиллин применяется в лечении НАЖБП в качестве ингибитора ФНО. Также в комплексном лечении стеатогепатита в последние годы применяется метформин, ряд исследований показывает лучшие результаты применения тиазолидов (рис. 8) .

Стандартом терапии на сегодня является ЭФЛ - незаменимые средства для развития и функционирования клеток печени. Основная фракция ЭФЛ представлена фосфатидилхолином, который является основным компонентом биологических мембран. Патогенетические основания реализации данного эффекта связаны с регенеративными свойствами печени, определяющими возможность производить новые клеточные мембраны, собственно, которые на 65% состоят из фосфолипидов. Попадая в организм, фосфатидилхолин восстанавливает целостность мембран пораженных клеток печени и активирует расположенные в мембране фосфолипидзависимые ферменты, нормализуя тем самым проницаемость и усиливая дезинтоксикационный и экскреторный потенциал клеток печени .
Основными действиями, которые выполняет фосфатидилхолин в организме, являются восстановление структуры мембран гепатоцитов, антиоксидантное действие (ингибирование ПОЛ и связывание свободных радикалов), антифиброзный эффект (предотвращение накопления коллагена 1-го типа, увеличение активности коллагеназы).
Кроме влияния на клеточные мембраны, ЭФЛ улучшают функции рецепторов, в том числе инсулиновых; увеличивают активность липопротеинлипазы, повышающей расщепление хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, и лецитинхолестерин-ацилтрансферазы, участвующей в образовании липопротеинов высокой плотности. Стимуляция триглицеридлипазы под действием фосфатидилхолина способствует выделению жирных кислот в кровоток и уменьшению стеатоза печени. ЭФЛ уменьшают выраженность стеатоза печени не только при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ), но и при алкогольных, токсических поражениях печени .

Доказательная база
История изучения препаратов ЭФЛ (Эссенциале) положили исследования F.Knüchel, опубликованные в 1979 г. Он проводил экспериментальные исследования на бабуинах, используя гепатотоксические дозы алкоголя. Контроль изменений гепатоцитов проводился с помощью микрофотографий клеток печени. В результате исследования были получены данные о деформации и разрушении клеточных мембран под действием алкоголя. Опытная группа обезьян получала препарат ЭФЛ, контрольная группа не получала терапии. По окончании наблюдения показатели цитолиза в группе лечения снижались, на микрофотографиях были получены убедительные данные о восстановлении клеточных мембран (рис. 9) .
На сегодняшний день проведено более 250 исследований ЭФЛ, показавших возможности эффективного применения данной группы препаратов при разных заболеваниях печени . Большинство исследований было выполнено с использованием препарата Эссенциале. Утверждения о недостаточной доказательной базе в отношении ЭФЛ не могут считаться обоснованными.
В частности, только в последние годы было проведено три рандомизированных контролируемых исследования у пациентов со стеатозом, без сопутствующей патологии печени. Были обследованы и получали лечение препаратом Эссенциале более 200 пациентов. В ходе трех указанных клинических исследований было получено свидетельство положительного воздействия ЭФЛ при стеатозе (снижение цитолиза, улучшение морфологической картины), которое имеет уровень доказательности 1b .
Также было опубликовано 4 исследования с участием свыше 300 пациентов с НАЖБП, имеющих диабет, ожирение или же оба фактора. Во всех исследованиях показано значительное улучшение функции печени у принимающих Эссенциале по сравнению с контрольной группой, снижение трансаминаз и уровня липидов в крови, а также уменьшение признаков стеатоза на УЗИ .
Тактика ведения больных с алкогольной патологией печени с использованием Эссенциале изучалась в 6 исследованиях, 3 из которых были рандомизированными, 2 - двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями. Все исследования показали улучшение функции печени у пациентов, принимающих Эссенциале, по сравнению с контрольной группой. Показана тенденция к увеличению долговременных исходов (3-летняя выживаемость) .
Исходя из наличия качественных клинических исследований, определяющих наличие клинической базы Эссенциале с позиций доказательной медицины, можно рекомендовать делать выбор в пользу данного препарата при необходимости терапии гепатопротекторами.
Зарубежные учебные пособия и стандарты включают рекомендации по применению фосфатидилхолина при синдроме цитолиза в качестве патогенетической терапии с целью восстановления структуры клеточных мембран в комплексе с этиотропным лечением .
«…на основании этих фармакологических и клинических данных, эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин) представляются предпочтительными препаратами, обеспечивающими значительное снижение или излечение жировой инфильтрации печени различных этиологий, например, обусловленной употреблением алкоголя или ожирением, даже если первопричина не может быть устранена, как при стеатозе, обусловленном диабетом…» (E.Kuntz, H-D.Kuntz. Гепатология. Учебное пособие и атлас. 3-е изд. ).
В последние годы все чаще встречаются комбинированные препараты ЭФЛ. Так существуют комбинации с витаминами группы В, силимарином, с глициризиновой кислотой и др. При этом часть подобных комбинаций оказывается неэффективной или имеет ряд ограничений в применении. Так длительные курсы ЭФЛ, комбинированных с витаминами группы В, могут вызывать явления гипервитаминоза. Применение комбинаций ЭФЛ с силимарином ограничено у пациентов с желчнокаменной болезнью.
Следует обращать внимание на дозировки препаратов ЭФЛ. Максимальное содержание фосфатидилхолина представлено в препарате Эссенциале форте H и составляет 76%. Препарат производится в Германии с высокими стандартами контроля качества. Необходимым условием является отсутствие доступа кислорода для предотвращения разрушения непредельных связей в молекулах. Именно поэтому высокие требования к качеству производства являются одним из критериев выбора препарата. Эссенциале также выпускается в инъекционной форме. Целесообразно начинать терапию с введения 10-20 мг Эссенциале H внутривенно медленно №10 с последующим переходом на пероральный прием Эссенциале форте Н по 2 капсулы 3 раза в день, длительно (курс лечения не менее 2-3 мес).
В зависимости от выраженности цитолиза и степени тяжести состояния пациента необходимо применение разных гепатопротекторов. При умеренно высоком и высоком цитолизе или присоединении признаков внутрипеченочного холестаза целесообразно добавление в комплексную терапию препаратов адеметионина и УДХК интенсивным коротким курсом. При высоком цитолизе или общем тяжелом состоянии больного необходимо начало пульс-терапии преднизолоном с начальной дозировки 50 мг и постепенным снижением на 5 мг в неделю (рис. 10). Показанием для госпитализации является умеренно высокий и высокий цитолиз.

Выводы
Необходимо проведение качественной дифференциальной диагностики и определения стадии поражения печени при выявлении синдрома цитолиза у пациентов. Недопустима постановка диагноза без исключения возможных причин цитолиза.
Лечение заболеваний печени должно быть комплексным и включать этиотропную терапию (после постановки диагноза) и патогенетическую терапию (с момента выявления цитолиза). Представляется обоснованным применение препарата Эссенциале форте Н при выявлении синдрома цитолиза в качестве патогенетической терапии.