Импинджмент синдром представляет собой состояние, при котором возникает соударение костей, образующих сустав. Это ограничивает движения в конечности и происходит по причине нарушения анатомических соотношений между суставными поверхностями.

Наиболее часто подобная патология встречается в плечевом, тазобедренном и , что обусловлено особенностями их строения. Несмотря на значительные нагрузки, синдром соударения коленного сустава практически не встречается. Такое заболевание может приводить к стойкому ухудшению качества жизни пациентов, что предполагает активные врачебные вмешательства.

Нормальный объем и амплитуда движений обеспечиваются благодаря правильной форме суставных поверхностей. Если на одной из них формируется костный нарост – это будет изменять моторную функцию сустава, что выявляется, как правило, в крайних положениях конечности. Наиболее частыми причинами такого состояния могут быть:

1. Аномалии и особенности строения костей.
2. Травмы конечностей.
3. Неправильно сросшиеся переломы.
4. Воспалительный процесс (артриты).
5. Образование остеофитов при артрозе.

Поскольку при синдроме соударения возрастает давление на хрящ, то повышается риск артроза, происходит разрастание мягких тканей. Может наблюдаться ущемление суставной капсулы, связок, менисков. Формируется замкнутый круг, при котором амплитуда движений со временем становится все меньше.

Важно не допустить развития заболевания, обратив внимание на факторы риска, так как лечить его будет гораздо сложнее.

Симптомы

Проявления импинджмент синдрома зависят от того, какой сустав вовлечен в патологический процесс. Степень воздействия неблагоприятных факторов зачастую определяет выраженность и длительность симптоматики, а также восприимчивость к терапии. Общими симптомами при соударении суставных поверхностей будут:

• Боль в крайнем положении конечности.
• Невозможность совершить движение в полном объеме.
• Щелчки в суставе.

Чем больше времени прошло с момента появления первых симптомов, тем интенсивнее будет лечение. Поэтому необходимо вовремя обращаться к врачу.

Плечевой сустав

Одним из наиболее распространенных является импинджмент синдром плечевого сустава. Это происходит при уменьшении высоты субакромиального пространства и истончении так называемой вращательной (ротаторной) манжеты, которая образована сухожилиями подлопаточной, надостной и подостной мышц.

Развитие синдрома соударения сопровождается разлитой ноющей болью в области плеча, которая усиливается при подъеме руки. Иногда патология сопровождается острым болевым синдромом, особенно при заведении кисти за спину в направлении ягодичной области.

Далее формируется тугоподвижность сустава, усиливающаяся при прогрессировании болезни. Если пациент испытывает слабость в мышцах при поднятии руки – это может говорить о повреждении сухожилий ротаторной манжеты.

Тазобедренный сустав

При импинджмент синдроме тазобедренного сустава происходит соударение края вертлужной впадины с головкой или шейкой бедра. Это сопровождается болью в паху с распространением по наружной поверхности до коленного сустава. Проявления особенно заметны в крайних положениях бедренной кости.

В зависимости от расположения костных разрастаний, могут страдать отдельные движения: сгибание, разгибание, отведение, ротация. Во время осмотра врач определит вид патологии и поставит предварительный диагноз.

Схожие проявления могут наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому важно четко дифференцировать патологию.

Голеностопный сустав

Определив, в каком положении стопы наблюдается соударение костей – крайнем разгибании или сгибании – говорят о переднем или заднем импинджмент синдроме. При этом наблюдается нарушение соотношения между различными участками большеберцовой и таранной кости.

Синдром переднего соударения характеризуется болью при крайнем разгибании стопы, а задний импинджмент проявляется затруднением сгибания. В обоих случаях ограничение движений может принимать стойкий характер, если заболевание не было распознано вовремя. При врачебном осмотре пациента просят сесть на корточки или стать на носочки. Возникновение боли в одном из положений говорит о виде соударения.

Диагностика

Подтвердить диагноз синдрома соударения в суставах можно на основании дополнительных методов. Если после клинического осмотра остаются недостаточно ясными вид патологии и ее стадия, это можно уточнить с помощью таких обследований:

• Рентгенографии.
• Компьютерной томографии.
• Магнитно-резонансной томографии.
• УЗИ суставов.
• Артроскопии.

Такие методы играют большую роль в дифференциальной диагностике заболеваний костно-суставного аппарата, что немаловажно при импинджмент синдроме.

Лечение

Лечить синдром соударения начинают с консервативных методов, постепенно наращивая их интенсивность. И только в случае их малой эффективности предлагают хирургический путь решения проблемы. В комплексе лечебных мероприятий присутствуют:

1. Медикаментозная терапия.
2. Физиопроцедуры.
3. Массаж.
4. Лечебная гимнастика.
5. Оперативное лечение.

Выбор терапевтической стратегии – задача врача. Нельзя доверяться непрофессионалам, и, тем более заниматься самолечением.

Медикаментозное лечение

Лекарственные средства назначаются с целью купирования острых симптомов, снятия воспаления, улучшения микроциркуляции в пораженной области. Для достижения выраженного эффекта сначала применяют препараты в инъекциях, а затем переходят на прием таблеток или использование мазей. Применяют такие группы препаратов:

• Обезболивающие и противовоспалительные.
• Гормоны.
• Средства, улучшающие кровообращение.
• Хондропротекторы.

Дозировку и курс приема определяет лечащий врач. Во избежание ухудшения состояния и нежелательных эффектов настоятельно рекомендуется воздержаться от самостоятельного применения медикаментов.

Физиотерапия

Использование средств физического воздействия в комбинации с препаратами позволяет достичь более стойкого и выраженного лечебного эффекта. Правда, нужно помнить, что многие из процедур имеют свои противопоказания, особенно для людей с сопутствующими заболеваниями. К наиболее распространенным при синдроме соударения относят такие методы:

1. Электрофорез лекарств.
2. Магнитотерапия.
3. Лазерное лечение.
4. Ударно-волновая терапия.
5. Парафино- и грязелечение.

Опытный физиотерапевт поможет подобрать комплекс процедур, которые помогут быстрее избавиться от мучительных проявлений болезни.

Массаж

Использование различных техник массажа позволяет улучшить кровообращение в тканях, оказывает согревающий и успокаивающий эффект. Такое воздействие хорошо комбинируется с другими реабилитационными мероприятиями. Используют такие элементы массажа:

• Поглаживание.
• Растирание.
• Разминание.
• Валяние.
• Вакуумные техники.

В зависимости от локализации импинджмент синдрома, возможны определенные особенности выполнения тех или иных массажных движений. Однако, общие правила массажа остаются прежними.

Лечебная гимнастика

Большое значение в лечении синдрома соударения в суставах занимают упражнения лечебной гимнастики. Они должны выполняться только после стихания острых проявлений болезни. Вначале упражнения проводятся под контролем врача, а далее можно приступать и к домашним тренировкам.

1. Покачивание рукой в стороны.
2. Держа в руках натянутое полотенце, поднимать рук вверх, в стороны.
3. Стоя у гимнастической стенки, пытаться достать руками максимально высокую ступеньку.
4. Изометрические упражнения с гантелями для укрепления мышц вращательной манжеты.

При поражении тазобедренного сустава проводят такие упражнения:

1. Лежать на спине с согнутыми ногами в коленных суставах, не отрывая стопы от поверхности пола. Отводить и приводить бедра, постепенно увеличивая амплитуду.
2. Лежать на спине с прямыми ногами, одну из которых приподнять, совершая покачивающие движения в стороны с максимальной амплитудой.
3. Сидя на стуле, наклониться вперед, коснувшись пальцами рук стопы.
4. Стоя и удерживаясь за спинку стула, совершать взмахи ногой вперед-назад с увеличением амплитуды.

Лечебная гимнастика должна проводиться регулярно и длительно – только так можно рассчитывать на успех реабилитационных мероприятий.

Операция

Если результат консервативных методов неудовлетворителен, лечение импинджмент синдрома проводят хирургическим путем. Широкой популярностью пользуются артроскопические операции. Они малоинвазивны, а потому имеют низкий риск нежелательных эффектов, обеспечивают более быстрое восстановление и возврат пациента к активной жизни.

С помощью микрохирургических инструментов проводится резекция остеофитов и патологически измененных тканей. Операция проводится под рентген-контролем. После успешного хирургического лечения пациенты ощущают увеличение объема движений и исчезновение боли.

Синдром соударения нуждается в своевременном и качественном лечении. Только так можно сохранить двигательную активность и качество жизни.

Catad_tema Болевые синдромы - статьи

Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению

Опубликовано в журнале:
«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»; Неврология; ТОМ 16; № 12; 2008; стр. 1700-1704.

Профессор А.С. Никифоров, к.м.н. О.И. Мендель
РГМУ, Москва

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет. Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет, с некоторым преобладанием у женщин.

На сегодняшний день плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. Его клинические проявления могут быть обусловлены поражением связочно-мышечного аппарата, окружающего плечевой сустав, самого плечевого сустава (артрит), а также патологическими изменениями на уровне шейного отдела позвоночника (шейный остеохондроз и спондилоартроз).

Термин «Плечелопаточный периартрит» не является этиологическим диагнозом. Однако он может рассматриваться как ориентировочный, обобщающий термин, требующий, по возможности, уточнения, которое достигается с достаточной степенью надежности не сразу, да и не всегда.

Наиболее частой причиной острой, подострой и хронической боли в области плеча являются дегенеративно-воспалительные поражения сухожилий глубоких мышц плеча. В этой связи выделяют поражение мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление), патологию ключично-акромиального сустава, поражения капсулы сустава, субакромиальной сумки и комплексное поражение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T. Thornhill (табл. 1)

Таблица 1.

Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава (Т. Thornhill, 1989)

Эту классификацию в дальнейшем разными авторами предлагалось пополнить такими терминами, как «синдромом столкновения плеча», «синдром сдавления ротаторов плеча, или супраспинальный синдром» и др. Многие из этих названий могут рассматриваться как следствие комплексных поражений плечевого сустава, обычно возникающих при нарушении биомеханики его тканей, прилежащих к субакромиальной сумке. Последнее обстоятельство позволило объединить их под названием «субакромиальный синдром».

Следует отметить, что в данную классификацию вошли далеко не все состояния, проявляющиеся болью в области плеча. Что касается связи плечелопаточного синдрома с патологией позвоночных структур, то на сегодняшний день здесь нет единого мнения. Большинство зарубежных исследователей признают самостоятельность и локальность процессов в плечевом поясе, считая их лишь совпадающими по времени с прогрессированием остеохондроза. Отечественными неврологами рассматривается возможность неврогенной этиологии плечелопаточного синдрома и предлагается следующий механизм его развития: поражение спинномозговых корешков в позвоночнике и нервных стволиков в капсуле плечевого сустава вызывают формирование очагов нейроостеофиброза по рефлекторным механизмам. В качестве доказательства правомочности этой теории свидетельствуют следующие аргументы: данный синдром развивается на фоне уже имеющихся симптомов шейного остеохондроза или спондилоартроза; в некоторых случаях наблюдается развитие двухстороннего процесса (с вовлечением плечевых суставов); дерецепция пораженного диска купирует проявления плечелопаточного синдрома. Ряд авторов высказывают мнение, что, возможно, имеет место сочетание двигательной дисфункции в шейном отделе позвоночника и болей в нем с плечелопаточной патологией, обусловленной мышечно-тоническим и мио-фасциальным синдромами плечевого пояса.

Помимо вышеуказанных нужно иметь в виду и другие, различные по этиологии и патогенезу причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них - различные варианты поражения плечевого сплетения, отдельных сосудисто-нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развитие дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемо-динамическим нарушениям, а также неопластические процессы.

Клиническая картина и топическая диагностика периартикулярных поражений области плеча
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признается дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча - тендиниты. Это обусловлено анатомическими особенностями строения плечевого сустава - с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах, и с большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. К этиологическим факторам тендинитов относят микротравматизацию, кальцификацию, нарушения обменных процессов. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча, с одной стороны, могут быть проявлением естественного процесса инволюции, с другой - результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции.

Микроскопические изменения в тканях при тендинитах. На начальных стадиях выявляются очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон, асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок. На поздних стадиях - фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур. При кальцифицирующем периартрите в околосуставных тканях определяются отложения солей кальция, чаще гидроксиапатита.

Стадии прогрессирования тендинита:
Стадия 1 - отек и геморрагии бурсы и сухожилия
Стадия 2 - фиброз и воспаление бурсы и сухожилия
Стадия 3 - разрывы сухожилия и костные изменения

Тендинит мышц вращающей манжетки плеча. Для тендинита мышц вращающей манжетки плеча характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда иррадиирущая в локоть. Боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками.

Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). При этом состоянии возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей). При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению. При поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.

Для поражения сухожилия надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными.

При поражении подостной и малой круглой мышц положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Во время ее проведения больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы. В момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы положительна проба сопротивления активной внутренней ротации. Производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например, при попытке завести руку за спину. Иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий. Пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо. Врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы.

Для вовлечения в патологический процесс ключично-акромиального сустава выявляется ограничение максимального отведения руки (более, чем на 90 градусов) из-за болевого синдрома. Пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава подтверждает диагноз.

Ретрактильный капсулит (РК) или «замороженое плечо» рассматривают как проявление синдрома симпатической рефлекторной дистрофии. В патогенезе данного синдрома основную роль играет регионарное нарушение нейротрофической функции вегетативной нервной системы. От тендинитов РК отличается отсутствием дегенеративного и воспалительного компонентов. РК характеризуется диффузным фиброзным поражением капсулы плечевого сустава и вовлечением костных структур (регионарный остеопороз). Главной клинической особенностью РК является ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях. При этом плечо фиксировано в состоянии приведения, невозможны отведение плеча и заведение руки за спину. При ротации плеча кнутри (феномен «застегивания подтяжек») боль усиливается. В некоторых случаях отмечается снижение чувствительности (гипалгезия) на наружной поверхности плеча, возможны отек и цианоз кисти, снижение кожной температуры. Топическая диагностика поражения структур плечевой области на основании клинических проявлений представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Определение пораженных структур области плечевого сустава на основании жалоб пациента (по А.Г. Беленькому)

Среди заболеваний, которые нередко проявляются болями в тканях плечевого пояса, особое место занимает шейный остеохондроз и вторичная вертеброгенная радикулопатия. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (МПД) чаще встречаются в нижнешейном отделе позвоночника (С 5 , С 6 , С 7). Вертеброгенная радикулопатия С 4 -С 6 корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирущей вниз по наружному краю плеча. Наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, на наружной поверхности плеча и парестезии в области 1 пальца кисти. При шейном остеохондрозе с явлениями радикалгии или шейного радикулита, наряду с рефлекторной мышечно-тонической реакций нередко возникают вегетативно-трофические расстройства. Они могут проявляться, в частности, в форме плече-лопаточного синдрома или синдрома плечелопаточного периартрита. Плечелопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром «плечо-кисть» (синдром Штайнброкера). При этом синдроме кожа отечной кисти напряжена, цианотична. Со временем в ней возникают мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев. Расценивается как нейродистрофический и вегетативнососудистый синдром при шейном остеохондрозе.

Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук -брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена-Шультца. Для этого синдрома характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С 6 - С 8 дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками. Расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем. Чаще проявляется у женщин в период менопаузы.

Синдром передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы также проявляются болью в области плечевого пояса. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств. Пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда - в кисти, являются признаки компрессии нервно-мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча.

Современные принципы лечения
Начиная лечение больного с плечелопаточным болевым синдромом, следует помнить о том, что результаты лечения во многом зависят от правильного представления больного о своем заболевании и от его активного участия в реабилитационном процессе. Консервативное лечение включает в себя отдых и прекращение воздействия провоцирующих факторов. В первую очередь необходимо ограничить нагрузку на пораженный сустав. Критерием является боль: пациенту разрешаются движения, которые не вызывают усиления боли. Покой, иммобилизация конечности (ношение руки в «косыночной» повязке) рекомендуется только при очень сильной боли, и то лишь в течение несколько часов в день. Длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава и ведет к стойкому ограничению движений. ЛФК назначается при регрессии болевого синдрома. Она направлена на укрепление мышц плечевого с целью предотвращения будущих обострений. Рекомендуемые движения для мышц плечевого пояса: внутреннее вращение, внешнее вращение и отведение. Широкое распространение в лечении плечелопаточного синдрома и цервикалгий получили различные методы рефлекторной терапии (физиотерапии, иглотерапии, сегментно-точечный массаж и т.д.). Имеется большой опыт при лечении цервикалгии и болевого синдрома плечелопаточной локализации применения электрофореза 0,5% или 2% раствора новокаина. Хороший терапевтический эффект оказывают синосуидальные моделированные токи (СМТ), в том числе СМТ-форез лекарственных препаратов, с последующим переходом на грязевые аппликации, общие сульфидные ванны. Описываются хорошие результаты при сочетанном применении ультразвуковой терапии (УЗ) и СМТ. При мышечных и туннельных синдромах в области плечевого пояса показано сочетанное применение дециметровых волн, электростимуляции, электрофореза лекарственных веществ, магнитотерапии. Хорошие результаты достигаются при сочетании СВЧ-терапии с интерференционными токами. Следует отметить, что при капсулите физиотерапевтические методы мало эффективны.

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение при плечелопаточном синдроме, в первую очередь, направлено на уменьшение боли, отека тканей, снятие мышечного спазма и увеличение функционального состояния плечевого сустава. Однако современные представления о преимущественно дегенеративном характере поражения сухожильно-связочных структур при плечелопаточном синдроме, предполагают возможность повышения эффективности терапии за счет использования препаратов, способных повлиять на процесс дегенерации.

Блокады и другие инъекционные методы. Важное место в лечении болевого синдрома при плечелопаточной или шейной его локализации занимает местная блокада триггерных и болезненных точек 0,5-2% раствором новокаина или 1-2% раствором лидокаина. С той же целью можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением на 10-20 мл раствора 75-100 мг гидрокортизона и 200-500 мкг витамина В 12 . У больных с поражением тканей, расположенных вблизи плечевого сустава, целесообразно локальное лечение глюкокортикостероидами (ГКС). При субакромиальном бурсите ГКС вводят непосредственно в субакромиальную сумку, например, 4 мг бетаметазона (0,5 мл). Как правило, в этом случае может быть достаточным однократное введение препарата. При тендинитах показано введение ГКС в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. Препарат, например, бетаметазон вводят в дозе 2-4 мг в сочетании с 0,5 мл 2% новокаина, иногда такие инъекции вводят в несколько точек. При тендините длинной головки бицепса кортикостероиды вводят в межбугорковую борозду. При отсутствии у больного противопоказаний нет смысла медлить с проведением данного метода лечения. При капсулите эффективно внутрисуставное введение ГКС. Необходимо проводить введение ГКС именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей, которое если и оказывает действие, то только за счет системного действия препарата. Раннее проведение внутрисуставной инъекции ГКС позволяет купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы.

Системная противовоспалительная и обезболивающая терапия. Для купирования болей в плечелопаточной области широко применяются простые аналгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и мышечные релаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100-150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут, целекоксиб 100-200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков - трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно-тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6-12 мг/сут., толперизон 150-300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей. НПВП назначаются на срок не более, чем 1-2 недели. Длительное проведение противовоспалительной терапии не рекомендуется в связи с возможностью развития нежелательных эффектов, в первую очередь, со стороны желудочно-кишечного тракта. Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.д. Они удобны тем, что в случае их применения существенно сокращается вероятность развития побочных эффектов от применения НПВП.

Терапия, направленная на улучшение регенеративных процессов в структурах опорно-двигательного аппарата. В большинстве случаев в основе клинических проявлений плечелопаточного синдрома лежит поражение связочно-сухожильного аппарата, преимущественно дегенеративного характера. В то же время, одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при плечелопаточном болевом синдроме, могут быть нарастающие в степени выраженности дегенеративные процессы в хрящевой ткани различных структур позвоночника.

Как известно, связки и сухожилия представляют собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую из матрикса (фибриллы коллагена I типа, эластин, протеогликаны - кератан сульфат, хондроитин сульфат) и клеток - фиброцитов (фиброциты сухожильных пучков называются сухожильными клетками - тендиноцитами). Клетки тканей связок/сухожилий имеют одинаковое происхождение с суставными хондроцитами, демонстрируют одинаковые возрастные изменения метаболических процессов и механических свойств, способны поддерживать нормальный процесс ремоделирования, но в меньшей степени реагируют на стимулирование восстановления. «Патогенез дегенеративной патологии сухожилий схож с патогенезом остеоартроза и связан с нарушением равновесия между нагрузкой, испытываемой конкретной соединительнотканной структурой (однократно или в течение длительного периода) и репаративными возможностями фибробластов, клеток, обеспечивающих гомеостаз сухожильной ткани [Беленький А.Г.]».

Таким образом, в комплексном лечении плечелопаточного синдрома целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию составляющих соединительной ткани (тканей сухожильно-связочного аппарата) и хрящевой ткани (в том числе структур позвоночника), замедляющих их разрушение, и тем самым препятствующих прогрессированию дегенеративных заболеваний всех структур опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время к таким веществам относят медленно действующие противовоспалительные или структурно-модифицирующие средства, так называемые «хондропротекторы». К ним, в первую очередь, относят хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (Г). ХС принимает участие в формировании костной ткани, связок, поддерживает упругость и эластичность сосудистой стенки. По химической структуре ХС является сульфатированным глюкозоаминогликаном с молекулярной массой 14000 дальтон, выделяемым из хрящей птиц и крупного рогатого скота. Г является природным аминомоносахаридом. Источником его получения служит хитин, выделенный из панциря ракоообразных. Г синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и в межпозвонковых дисках он входит в структуру молекул гликозамингликанов, гепарансульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Г необходим для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов.

Большинство клинических исследований ХС и Г, проведенных в мире, связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов. Эффективность ХС и Г в отношении подавляющего влияния на дегенерацию суставного хряща, а также наличие у них достоверного противовоспалительного эффекта, подтверждены в исследованиях на моделях ОА у животных и в клинической практике. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях доказано, что при остеоартрозе ХС и Г способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстанавливают подвижность пораженных суставов, а также способны предупреждать повторные обострения и улучшать состояние суставного хряща, обеспечивая существенное замедление дальнейшего развития дегенеративного процесса. Имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвященных исследованиям эффективности ХС, Г и их комбинации при остеохондрозе и спондилоартрозе. По этим данным ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза.

Исследования in vivo и in vitro продемонстрировали наличие синергических отношений между ХС и Г, связанных с улучшением регуляции синтеза матричных протеогликанов и деактивацией активности металлопротеаз, что свидетельствует о целесообразности их совместного применения для получения более достоверного лечебного эффекта. Более высокий лечебный эффект комбинации ХС и Г на болевой синдром при остеоартрозе коленных суставов подтвержден в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, проведенном в 2003-2005 гг. на базе нескольких научно-клинических центрах США.

Что же касается изучения влияния ХС и Г на сухожилия и связки, то количество публикаций по этому вопросу ограничено. Так как коллаген является основным компонентом связочного аппарата, то можно предположить, что регуляция его синтеза с помощью комбинации Г и ХС также может улучшить восстановление околосуставных тканей. В этом отношении интерес представляет работа Louis Lippiello и соавт., которой исследователи продемонстрировали эффективность действия комбинации ХС и ГА на синтез коллагена в культуре теноцитов, клетках связок и хондроцитах с помощью меченого радиоактивного пролина. Через 48 часов воздействия комбинацией «5ηg ml -1 МГЛЮКОЗАМИН+4ηg ml -1 ХС» меченный гидроксипролин вырос на 132% в клетках связок, на 27% в теноцитах и на 49% в клетках сухожилий. Таким образом, эти данные с высокой вероятностью свидетельствуют о терапевтической эффективности комбинации ХС и Г при лечении дегенеративной патологии мягких тканей сустава (сухожильно-связочного аппарата).

Учитывая выше изложенное, представляется целесообразным включение в комплексную терапию «плечелопаточного периартрита» комбинированных препаратов ХС и Г

Комбинированный хондропротектор АРТРА (500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) уже в течение нескольких лет успешно применяется в лечении дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клинические исследования, проведенные в ведущих медицинских центрах России, показали, что препарат АРТРА оказывает достоверное обезболивающее и противовоспалительное действие (уменьшает боль и скованность в пораженных суставах и позвоночнике (рис. 1, 2), улучшает функциональное состояние суставов и позвоночника, позволяет снизить дозу или полностью отменить принимаемые больным НПВП. Эффективность АРТРА с клинической точки зрения подтверждена данными МРТ, которое выявило на фоне лечения АРТРА увеличение площади суставной поверхности и высоты хряща в исследуемых точках у пациентов с ОА коленных суставов. АРТРА обладает прекрасной переносимостью и высокой безопасностью. На фоне приема АРТРА в два раза снижается частота НПВП-гастропатий и снижается риск обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС).

Рис. 1. Динамика боли (WOMAC) на фоне лечения АРТРА + диклофенак vs диклофенак. Различия между группами: через 1 месяц лечения p=0,0003

Рис. 2. Динамика болевого синдрома в спине (WOMAC боли) у пациентов с остехондрозом и спондилоартрозом через 6 месяцев на фоне терапии АРТРА

Таким образом, включение препаратов ХС и Г (АРТРА) в схемы лечения больных с плечелопаточным болевым синдромом, обусловленным дегенеративными изменениями (тендиниты сухожилий глубоких мышц плеча, в том числе на фоне травмы, поражение ключично-акромиального сустава, остеохондроз шейного отдела позвоночника и т.д.), позволит позитивно повлиять на болевой синдром, уменьшить дегенеративные изменения во всех тканях плечелопаточной области и ускорить их восстановление.

Субакромиальный импиджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча) - это комбинированное поражение анатомических образований, прилежащих к субакромиальной сумке по причине нарушений биомеханики плечевого сустава.

Импиджмент синдром – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава. Болевой синдром является результатом давления акромиального отростка лопатки на капсулу плечевого сустава (конкретно - на ротаторную манжету плеча) при отведении и поднятии конечности. При этом происходят воспалительные и дегенеративные изменения в капсульно-связочном аппарате и связанный с этим болевой синдром. Капсулу плечевого сустава образуется соединенными сухожилиями четырёх мышц: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой, которые покрывают головку плечевой кости.

Анатомия ротатора плечевого сустава

Плечевой сустав стабилизирует так называемая вращательная манжета, которая есть не что иное, как совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава своеобразную сухожильную оболочку. Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади - подостной и малая круглой мышц и сверху - надостной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поднятие, ротация и вращение плеча осуществляются за счет совместной работы этих мышц. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом — субакромиальная и поддельтовидная.

Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании механизма некоторых травм плеча. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В этом случае ротаторная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее - нижняя часть акромиона. При физических нагрузках именно надостное сухожилие и мышца оказываются зажатой между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях «в ловушке» могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы. Также болевой синдром в плече может быть вызван бурситом (воспалением сумки, покрывающей капсулу плечевого сустава) или тендинитом (дистрофия ткани сухожилия) самой капсулы плечевого сустава.

Нередко причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является поражение (тендиниты) сухожилий глубоких мышц, которые участвуют в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава по сути объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава.

Иногда боли при импиджмент синдроме плеча могут быть вызваны частичным разрывом капсулы плечевого сустава. Плечевой сустав — самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой).
Гленовидная впадина лопатки уплощена, что дает возможность помимо ротации еще и смещение головки плечевой кости вверх. Это имеет важное значение в механизме импиджмент синдрома.

Плечевой сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый «карман») капсулой, слабо укреплен связками (как складки на одежде - обеспечивают запас движений). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, и получила название «вращательной манжеты плеча». Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль «депрессоров» головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области — дельтовидной, грудных и спинных. Фактически - прижимают головку плечевой кости к гленовидной ямке. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее «приякоривание» при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.

Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Очень важно клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение вращательных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).

У кого может возникнуть импиджмент синдром?

Субакромиальный синдром распространен среди спортсменов в плавании, волейболе, теннисе. Также высок риск заболевания у людей, чья работа предполагает постоянное поднятие рук или действия выше уровня головы, например, в строительстве, оклейка обоев или малярные работы («плечо учителя», «плечо маляра»). Болезненность, ограничение движения может также проявиться в результате небольшой травмы или внезапно, без явной причины.

Симптомы импиджмент синдрома

В начале заболевания болевой синдром может быть незначительным.
Обычно пациенты не обращаются за лечением на ранних стадиях заболевания.
Несильные боли, появляющиеся как в момент движения (активности), так и во время отдыха. Так называемые «ночные» боли. Боль, распространяющаяся от передней части плеча к руке.
Чаще всего боли возникают при отведении и ротации (вращении) плеча. У спортсменов могут возникать боли при броске мяча. При работе со штангой чаще всего болевой синдром связан с подъемом штанги от груди (жим лежа, под углом 45 градусов).

Импиджмент синдром обычно вызывает локальное повышение чувствительности и опухание передней стороны плеча. При поднятии руки могут возникать болевые ощущения и тугоподвижность (ограничение амплитуды движений). Также боль может возникать при опускании руки из поднятого положения. Может появиться потеря подвижности и мышечной силы. Могут возникать сложности с движениями рукой за спиной, такими как застегивание пуговиц или молнии. На запущенной стадии заболевания потеря подвижности может развиться до синдрома «замороженного плеча». При остром бурсите плечо может стать чрезмерно чувствительным. Возможна ограниченность и болезненность при любых движениях.

Консервативное лечение импиджмент синдрома

На начальной стадии лечение консервативное. В первую очередь назначают покой для руки и отсутствие движений связанных с отведением, вращением плеча. Прописывается курс пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также упражнения по растяжке помогут увеличить диапазон движений. Многим пациентам помогают инъекции кортикостероидов. Врач может также назначить программу физиотерапии, массаж и миостимуляцию. Лечение занимает от нескольких недель до месяцев.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Отражением ортопедического (биомеханического) взгляда на нетравматическую патологию сухожильного аппарата области плечевого сустава является концепция Neer (1972), который ввел в практику термин subacromial impingement syndrome (субакромиальный синдром столкновения). Neer постулировал, что причиной патологии является нарушения баланса между мышцами–стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом (рис. 1), и, как следствие, к хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движениях. Neer рассматривал дегенеративно–воспалительный процесс сухожильного аппарата области плечевого сустава, как стадийный процесс, приводящий в финале к полным разрывам сухожилий. В процесс вовлечены структуры, расположенные между головкой плечевой кости, передне–нижней поверхностью акромиона и клювовидно–акромиальной связкой, к которым относятся сухожилия надостной, подостной, подлопаточной мышц, длинной головки бицепса и субакромиальная сумка с вторичным вовлечением ключично–акромиального сустава.
Наиболее ранимой структурой этой области является сухожилие надостной мышцы. Мышца ответственна за стабилизацию (центрирование) головки плечевой кости в момент отведения плеча под воздействием мощной дельтовидной мышцы (рис. 2).
Автор, на основании сопоставления морфологических и клинических данных, предложил классификацию поражения сухожилий ротаторной манжеты плеча как стадии субакромиального синдрома:
I – отек и кровоизлияния в сухожилиях;
II – фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов (рис. 3);
III – полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.
Neer считал, что в 95% случаев «спонтанные» разрывы (в том числе «ползучие») сухожилий вращательной манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы плеча есть результат прогрессии субакромиального синдрома.
Позже, в 1989 г., Zlatkin выделил по данным магнитно–ядерно–резонансной томографии 4 структурные стадии субакромиального синдрома:
0 – отсутствие морфологических изменений;
I – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменений их толщины и надрывов;
II – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;
III – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).
Клиническими проявлениями субакромиального синдрома являются признаки множественного поражения сухожилий области плечевого сустава, частое рецидивирование болевого синдрома и тенденция к его хроническому течению. В клинической диагностике субакромиального синдрома используют тесты Нира (фото 1) и Хоукинса (фото 2), при которых вызывается сдавление субакромиальных структур (дополнительное прижатие их головкой плечевой кости к нижней поверхности акромиона) и воспроизведение таким образом характерного болевого синдрома.
Тест Нира. При фиксации лопатки осматриваемого одной рукой другой рукой врач поднимает вытянутую руку пациента под углом, средним между передним сгибанием и отведением. При этом происходит пассивное сдавление структур под передней частью акромиона. Боль при выполнении этого движения свидетельствует о субакромиальном синдроме.
Тест Хоукинса. При сгибании руки пациента под углом 90° в локтевом и плечевом суставах производят дополнительную внутреннюю ротацию в плечевом суставе путем форсированного давления на локтевой сустав снизу. Появление боли в этот момент свидетельствует о поражении субакромиальных структур.
Помимо функциональных тестов, в диагностике субакромиального синдрома используют пробное введение анестетика в субакромиальную сумку. Если после процедуры боли при выполнении активных и пассивных движений полностью исчезают, диагноз субакромиального синдрома считают обоснованным. Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии синдрома лечение не отличается от лечения простого тендинита и включает покой, лечебную гимнастику, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При назначении НПВП учитывается как эффективность, так и безопасность препарата. Одним из наиболее эффективных НПВП, обладающих выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом является ацеклофенак (Аэртал). Механизмом действия препарата является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ). Известны две изоформы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Недавно проведенное исследование ацеклофенака в отношении подавления активности ЦОГ–1 и ЦОГ–2 в цельной крови человека показало, что ацеклофенак ингибирует оба изофермента, но преимущественно экспрессию ЦОГ–2 и таким образом приближается к селективным. Кроме того, ацеклофенак ингибирует еще и синтез таких воспалительных цитокинов, как IL–1b, и в этом отношении противовоспалительная ингибирующая активность ацеклофенака многосторонне влияет на воспаление и боль, подавляя и ЦОГ–2, и IL–1b, что делает его препаратом выбора для купирования болей при субакромиальном синдроме.
В то же время большое внимание уделяется проблеме безопасности при использовании НПВП. В первую очередь изучаются побочные эффекты со стороны ЖКТ, среди которых учитываются все симптомы, которые могут быть связаны с этой патологией. В результате многочисленных исследований показано, что Аэртал слабо угнетает простагландины слизистой оболочки желудка, что сопровождается меньшим числом побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта и лучшей переносимостью по сравнению с другими НПВП.
При упорном болевом синдроме используют субакромиальное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов (не более 3 инъекций в течение года). Лечебная гимнастика (изометрическая) направлена на восстановление баланса мышц–стабилизаторов и депрессоров головки плечевой кости (вращательной манжеты плеча и двуглавой мышцы плеча). При II стадии синдрома, отличающейся более упорным течением, лечение также в основном ограничено консервативными методами, но при его неэффективности в течение года применяются и хирургические методы, включающие субакромиальную декомпрессию (пересечение клювовидно–акромиальной связки с передней акромионопластикой). При III стадии, встречающейся исключительно у пациентов в возрасте более 40 лет с длительным болевым синдромом и характеризующейся грубыми дегенеративными изменениями сухожилий надостной мышцы и длинной головки бицепса, показания к оперативному лечению более обоснованы.
Оперативное лечение заключается в артроскопической ревизии субакромиального пространства, удалении остеофитов на нижней поверхности акромиона, часто расположенных в области суставных поверхностей ключично–акромиального сустава, и восстановлении целостности сухожилий.
Таким образом, субакромиальный синдром (синдром сдавления ротаторов плеча, шифр М.75.1 по МКБ 10) представляет собой одну из форм дегенеративно–воспалительного поражения сухожильного аппарата плечевого сустава, отличающуюся от простого тендинита характерными диагностическими признаками.
Знание приемов клинической функциональной диагностики патологии плечевого сустава, в необходимых случаях дополняемых данными инструментальных методов, позволяют врачу дифференцированно подходить к диагностике и лечению гетерогенной группы заболеваний мягких тканей области плечевого сустава. При этом в абсолютном большинстве случаев удается установить правильный диагноз в соответствии с современной классификацией и определить оптимальную для пациента тактику лечения.
Одна из задач данной публикации – убедить врачей в необходимости отказаться от устаревшего термина «плече–лопаточный периартрит», который, к сожалению, все еще продолжает встречаться в отечественной медицинской литературе.

Литература
1. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. –М. Медицина.1997 – С. 411–428.
2. МКБ 10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.// ВОЗ. Женева – 1995.– Том 1., часть 3.
3. Сalis M., Akgun K., Burtane M. et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome / / Ann Rheum Dis 2000; Vol 59.– p. 44–47.
4. Neer CS. Anterior acromionoplasty for chronic impingement syndrome of shoulder. // J Bone Joint Surg 1972 ; Vol 54A. – p. 41–50.
5. Thornhill TS. Shoulder pain. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Textbook of rheumatology. Saunders 1993. – pp. 417–440.
6. Walch G., Noel E., Boulahia A. Rotator cuff tears: epidemiology, differentiation, clinical presentation and natural history// Rheumatology in Europe 1999.– Vol. 28.–N 4.–pp.129–136.

16.12.2014

Cубакромиальный импинджмент-синдром

Cубакромиальный синдром – один из самых распространенных причин болей в области плечевого сустава среди взрослого населения.

Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча) - представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.

Cубакромиальный синдром – одна из самых распространенных причин болей в области плечевого сустава среди взрослого населения. Боль при этом синдроме является результатом давления лопатки на капсулу плечевого сустава (ротаторную манжету плеча) при поднятии руки.

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, - одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения.

Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет с незначительным преобладанием у женщин.

Капсула плечевого сустава образована соединенными сухожилиями четырёх мышц: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой, которые покрывают головку плечевой кости.

Анатомия ротатора плечевого сустава

Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее - нижняя часть акромиона.

При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы. Плечевой сустав укрепляет так называемая вращательная манжета, которая представляет собой совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава единую соединительно-тканную покрышку. Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади - подостной и малая круглой мышц, и сверху - надостной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поднятие и вращение плеча осуществляются за счет совместной работы этих мышц. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом - субакромиальная и поддельтовидная.

Также боль может быть в плече может быть вызвана бурситом, или воспалением сумки, покрывающей капсулу плечевого сустава.

Наиболее часто причиной острой и хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.

В некоторых случаях боли при субакромиальном синдроме плеча могут быть вызваны частичным разрывом капсулы плечевого сустава.

Плечевой сустав - самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу "субакромиального синдрома". Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый "карман") капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части).

Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название "вращательной манжеты плеча". Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль "депрессоров" головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области - дельтовидной, грудных и спинных. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее "приякоривание" при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.

Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение вращательных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрит), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).

Биомеханика метательных движений

При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью, что предрасполагает сустав к травмам. Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм. Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90% массы тела при отведении на 60-90°. В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав.

Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.

Факторы риска

Субакромиальный синдром распространен среди молодых спортсменов и людей среднего возраста. Наиболее уязвимы спортсмены в плавании, волейболе, теннисе. Также высок риск заболевания у людей, чья работа предполагает постоянное поднятие рук или действия выше уровня головы, например, в строительстве, поклейка обоев или малярные работы. Боль может также проявиться в результате небольшой травмы или внезапно, без явной причины.

Симптомы

В начале заболевания симптомы могут быть легкими, неострыми. Обычно пациенты не обращаются за лечением на ранних стадиях заболевания.

Субакромиальный синдром обычно вызывает локальное повышение чувствительности и опухание передней стороны плеча. При поднятии руки могут возникать болевые ощущения и тугоподвижность. Также боль может возникать при опускании руки из поднятого положения. По мере развития заболевания боли могут появляться в ночное время. Может появиться потеря подвижности и мышечной силы. Могут возникать сложности с движениями рукой за спиной, такими как застегивание пуговиц или молнии.

На запущенной стадии заболевания потеря подвижности может развиться до синдрома "замороженного плеча" (плечелопаточного периартериита). При остром бурсите плечо может стать чрезмерно чувствительным. Возможна ограниченность и болезненность при любых движениях.

Диагностика

Чтобы диагностировать cубакромиальный синдром плеча хирург-ортопед изучает симптомы и обследует плечо. Врач может назначить рентгеновское исследование. Специальный рентгеновский снимок в проекции "outlet", может показать небольшие костные шпоры на переднем крае акромиона (сравните рис. 2 и 3). Врач может назначить и другие процедуры получения изображений, например, (магнитно-резонансная томография) . Они могут показать наличие жидкости или воспаление в сумке или капсуле плечевого сустава. В некоторых случаях на снимках виден частичный разрыв капсулы сустава.

На начальной стадии лечение консервативное. В первую очередь назначают покой для руки и отсутствие движений над головой. Прописывается курс пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также упражнения по растяжке помогут увеличить диапазон движений. Многим пациентам помогают инъекции местного анестетика и кортизона в область повреждения. Врач может также назначить программу физиотерапии под контролем специалиста. Лечение занимает от нескольких недель до месяцев. У многих пациентов наблюдаются значительные улучшения и восстановление функций конечности.

Хирургическое лечение

Если в результате консервативного лечения боль не прошла, врач может назначить операцию.

Цель операции – устранение давления на плечо (импиджмента) и увеличение большего пространства для капсулы плечевого сустава. Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться в субакромиальном пространстве и тем самым поднимать руку без боли.

Самые распространенные операции в этом случае – это субакромиальная декомпрессия и передняя акромиопластика.

Артроскопия : При процедуре артроскопии делаются 2-3 небольших прокола. Сустав обследуется с помощью волоконно-оптического аппарата, подключенного к телевизионной камере, затем маленькими инструментами извлекаются костные и мягкие ткани.

Открытая операция: Для проведения открытой операции делается небольшой разрез на передней стороне плеча. Это позволяет напрямую увидеть акромион и капсулу плечевого сустава.

Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях. В большинстве случаев удаляют передний край акромиона вместе с частью ткани сумки. Хирург может также решить другие проблемы в плече, имеющиеся у пациента на момент операции. Это может быть акромиально-ключичный артрит, бицепсовый тендиит или частичный разрыв суставной капсулы.

Реабилитация

После операции в течение небольшого промежутка времени необходимо ношение поддерживающей повязки для ускорения восстановления. Как только позволяет заживление, повязку снимают и начинают постепенно пользоваться рукой и выполнять курс реабилитационных упражнений. Хирург составляет реабилитационную программу, основанную на нуждах пациента и результатах операции. Она включает в себя упражнения по восстановлению объема движений плеча и силы руки. Для полного избавления от боли обычно требуется от двух до четырех месяцев, однако иногда этот процесс может длиться до года.