Фз о медицинском страховании граждан. Основные положения закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Судебная практика по статье 15 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Решение от 8 мая 2019 г. по делу № А27-19099/2018

Перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению. На основании части 5 статья 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В...

Решение от 30 апреля 2019 г. по делу № А41-106217/2018

Арбитражный суд Московской области (АС Московской области)

Реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. Организацией, в период с 15 февраля 2018 года по 19 февраля 2018 года, в установленном порядке осуществлялось направление в Страховую медицинскую организацию с использованием веб-сервиса реестров счетов на оплату оказанной организацией...

Решение от 29 апреля 2019 г. по делу № А27-2411/2019

Арбитражный суд Кемеровской области (АС Кемеровской области)

25.12.2017 № 115-03, на основании типовых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных со страховыми медицинскими организациями (ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - Закон № 326-ФЗ «Об ОМС») (Приложение № 1 к иску) и получала...

Решение от 29 апреля 2019 г. по делу № А82-24989/2018

Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области) - Гражданское

Суть спора: О неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договорам страхования

1 159 971,40 руб. Третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области. при участии: от истца – Меньшова Ж.В. по доверенности № 10 от 15 . 05.2018 от ответчика – Осипенко Ю.В. по доверенности № 449/18 от 14.12.2018 (до перерыва); от третьего лица - не явились. установил: Федеральное казенное учреждение здравоохранения "...

Постановление от 29 апреля 2019 г. по делу № А82-6710/2018

Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области)

Оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 , часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской...

Постановление от 26 апреля 2019 г. по делу № А76-11164/2017

Арбитражный суд Уральского округа (ФАС УО)

Материалы дела медицинских направлений и протоколов исследований по поручению ответчика, пациентам учреждения, помимо проведенных исследований, произведены дополнительные инструментальные исследования. В соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ истец, как организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет права отказаться от оказания медицинской помощи застрахованным лицам. При этом...

Решение от 26 апреля 2019 г. по делу № А74-220/2019

Арбитражный суд Республики Хакасия (АС Республики Хакасия)

Средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73, пунктами 3.2.12 и 3.3. 15 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утверждённого постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 №435, фонд осуществляет контроль за использованием средств ОМС медицинскими...

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным настоящим Федеральным законом.

9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Медицинское обеспечение граждан России осуществляется по . Известный каждому серо-голубой бланк попал в перечень обязательных для россиян документов, а просьба врача предъявить давно уже не приводит пациентов в замешательство.

Однако, как часто случается с законодательными требованиями, в обывательском мнении наличие документа воспринимается никак не больше, чем дань бюрократической машине. Поэтому разберемся с основными постулатами законодательства об организации медицинского обеспечения населения. Бесплатного и доступного, выстроенного по последнему слову научной мысли и технического обеспечения.

Законодательные основы

В полную силу страховая система медицинского обеспечения россиян, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в России с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-фз от 29.11.2010).

Закон ОМС урегулировал новый подход к организации бесплатной медпомощи населению. Медицина окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис гарантирует человеку оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Формирование финансового резерва выводит российскую медицину на качественно иной уровень, позволяет переоснастить клиники по мировым стандартам.

Стороны соглашения

Участниками медстрахования выступают следующие стороны (гл. 3):

Государственное медицинское страхование невозможно реализовывать без профессионального вклада представителей, чья сфера деятельности требует лицензирования.

Страховые медицинские организации . Являются финансовыми операторами режима медицинского страхования: аккумулируют финансовые потоки из поступающих взносов, собственных средств, распределяют их на оказание медицинской помощи.

Эти субъекты отвечают по финансовым обязательствам, вытекающим из договоров ОМС. Помимо обязательного лицензирования (лицензия Минфина) легитимность организации подтверждается включением в государственный реестр СМО.

Медицинские организации в сфере ОМС . Это лечебные учреждения, непосредственно оказывающие медико-профилактические услуги населению по страховой системе. В соответствие со ст. 15 ФЗ 326 к участию в программах ОМС допускаются клиники всех организационно-правовых типов, частнопрактикующие специалисты. Все они подлежат включению в реестры структур, предоставляющих услуги по планам ОМС.

Права и обязанности

Стороны ОМС , которые выполняют ключевые задачи:

А вот обязанности владельцев полисов предельно просты: получить документ и предъявить его при необходимости. Застрахованные граждане могут выбирать клинику, докторов и страховую организацию, руководствуясь личными предпочтениями и обстоятельствами частной жизни. И аккредитованные клиники не вправе отказать предъявителю подтверждающей бумаги в бесплатной помощи.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС) организуются государством.

Органы структурно выступают в роли страховщиков, но не лицензируются на ведение страхового бизнеса. И вот почему: по правовому положению фонды ОМС причислены к государственной социальной ветви. Управление осуществляется коллегиально: правительством РФ утверждается состав правления в количестве 11 человек во главе с председателем.

Территориальные фонды медстрахования (ТФОМС) по статусу не являются страховщиками, однако выступают участниками системы обязательного страхования. Управление проводит директор ТФОМС, назначаемый исполнительной властью субъектов по согласованию с ФФОМС.

Финансирование программ

Львиная доля финансовых потоков на медицинское страхование формируются за счет взносов страхователей различного уровня. Хозяйствующие единицы вне зависимости от формы деятельности перечисляют эти платежи в составе ЕСН (единого социального налога).

Основные моменты начисления взносов :

Нарушение порядка начисления и уплаты ЕСН влечет наступление налоговой ответственности страхователей в соответствие с нормами НК РФ.

Кроме страховых поступлений в обеспечении программ ОМС участвуют средства муниципальных, региональных и федеральных бюджетов .

Организация работы

В медицинском страховании клиники увидели возможность получить от государства дополнительные деньги на свое развитие: расширение перечня услуг, переоборудование. Но деньги выделяются не бездумно, а по особой схеме, показывающей эффективность работы лечебного учреждения. ТФОМС финансируют профессиональных участников программ МС в строгой зависимости от числа застрахованных лиц и установленных нормативов в регионе.

При этом анализируются параметры освоения уже перечисленных средств. Если обнаруживаются «сэкономленные» деньги, на следующий период обеспечение будет снижено ровно на величину экономии. Правовые отношения, возможности и обязанности медучреждений и территориальных фондов координируются сводом правил регионального уровня, договорами финансирования .

Когда обладатель полиса ОМС заболевает, проходит программную профилактику, уходит в и т. д., эксперты от страховых медицинских организаций дело на откуп только лишь медицины не оставят. Методы и качество проплаченной государством помощи жестко контролируются.

Последние изменения

Как все системные нововведения, обязательное медстрахование первые годы действия проходило обкатку с периодическими правками.

В 2014-2015 годах ВМП (высокотехнологичная медпомощь) вошла в систему обязательного страхования. Тогда страховая система охватила более 450 наиболее востребованных метода излечения. Через два года список расширился до 512 наименований, разработан алгоритм предоставления ВМП, не входящей в базовую систему ОМС.

С июля 2016 в тестовом режиме заработал институт страховых представителей – «поверенных» в делах здоровья. Эти сотрудники помогают гражданам сориентироваться в предоставляемых возможностях ОМС, оказывают юридическую поддержку, отслеживают качество медпомощи.

О принципах работы системы ОМС смотрите в следующем видеосюжете:

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Судебная практика по статье 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Решение от 30 апреля 2019 г. по делу № А41-106217/2018

Арбитражный суд Московской области (АС Московской области)

Соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ. Согласно пункту 2 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Пунктом...

Решение № 2-347/2019 2-347/2019~М-229/2019 М-229/2019 от 25 апреля 2019 г. по делу № 2-347/2019

Гайский городской суд (Оренбургская область) - Гражданские и административные

Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 . 07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков. В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, ...

Решение от 24 апреля 2019 г. по делу № А31-11132/2018

Арбитражный суд Костромской области (АС Костромской области)

На медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Согласно статьям 3, 4, 16 , 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного...

Приговор № 1-414/2019 от 22 апреля 2019 г. по делу № 1-414/2019

Сыктывкарский городской суд (Республика Коми) - Уголовное

РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В силу ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями...

Решение от 19 апреля 2019 г. по делу № А43-4108/2019

Арбитражный суд Нижегородской области (АС Нижегородской области)

Медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Согласно положениям статей 3, 4, 16 , 20 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых...

• ФЗ 326 регулирует и контролирует правоотношения между гражданами и страховыми компаниями. При помощи обязательной мед. страховки государство устанавливает определенные финансовые и организационные меры по повышению эффективности и защите и безопасности населения. При этом согласно описываемому закону государство гарантирует населению своевременное оказание медицинской помощи высшего уровня.

  Общие положения закона

  ФЗ 326 об обязательном медицинском страховании РФ был принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года, а одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года. Последние изменения в нем произошли 28 декабря 2016 года. В нем 11 глав и 53 статьи. Краткая характеристика ФЗ об обязательном медицинском страховании - регулирование и контроль правоотношений между гражданами и учреждениями, проводящими обязательную медицинскую страховку (ФЗ о страховании в РФ ), регламентирование положений, прав и обязанностей сотрудников и населения, суммы оплаты взносов, процессы и способы реализации, нюансы проведения мероприятий.

  Краткое содержание Федерального закона 326 «Об обязательном медицинском страховании»:

  • В первой главе описаны общие положения закона. Описаны цели, задачи и на какую сферу закон влияет. Оформлены другие законы, нормативы и акты, влияющие на эту область. Дан список используемых в тексте понятий и терминов и определения этих терминов. Описаны основные обязательства и принципы осуществления мед. страхования;
  • В главе второй даны списки прав, обязанностей и полномочий органов гос. власти и федеральных органов субъектов Российской Федерации в сфере предоставления населению мед. страхования;
  • В главе номе три оформлены категории лиц и субъекты, обязанные к страхованию. Даны описания категорий лиц, подробности приобретения страховки для каждой категории. Описаны учреждения, находящиеся на разных территориях страны, в которых можно получить медицинскую страховку;
  • В четвертой гл. даны списки прав и обязанностей граждан, получающих страховку, лиц, предоставляющих ее и всех медицинских организаций, где ее можно приобрести;
  • В гл. пять оформлена экономическая сторона настоящего закона. Предоставлены списки стоимости разных видов страхования, описаны способы оплаты, размеры взносов, сроки и порядок оплаты. Оформлена ответственность граждан при отказе от оплаты и получения медицинского страхования. Описаны бюджеты фондов и организаций, способы пополнения резервов, тарифы на оплату и т. д.;
  • В шестой даны и описаны другие законы и нормативы, регулирующие Федеральный и территориальный фонды;
  • В седьмой описаны базовые и территориальные процессы, мероприятия и программы по мед. страхованию;
  • В восьмой главе оформлены списки и категории с описанием договоров в области мед. страхования;
  • В главе девятой описаны способы и процессы контроля за организациями и учреждениями, предоставляющими медицинскую страховку. Оформлены причины, по которым можно подать жалобу, способы и форма подачи;
  • В главе номер десять описаны полисы и единый учет граждан, получивших страховку. Оформлены правоотношения между мед. учреждениями и фондами;
  • В гл. 11 даны заключительные и дополнительные требования, положения и условия закона.

  Медицинское страхование на территории Российской Федерации является обязательным для каждого гражданина. Во время страховых случаев, при помощи полиса, гражданин может получить бесплатную медицинскую помощь.

  С посленими изменениями ФЗ об экологической экспертизе можно ознакомиться

  Какие были внесены изменения?

  Последние изменения в ФЗ о мед страховании были внесены 28 декабря 2016 года, при принятии ФЗ номер 493. Изменения произошли в статье 31 , в первой ее части фразу «лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве)» заменили фразой «медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве». А в статье 32 все слова о лечении застрахованных лиц изменили на фразу «медицинскую помощь застрахованному лицу».

  В ст. 10 закона 326 ФЗ последние изменения были введены в 2013 году. В этой статье дан список лиц, считающихся застрахованными:

  • Работники, заключившие трудовой договор, включая единственных руководителей организаций. Лица, заключившие другие виды договоров, связанные с выполнением работы или услуги, включая авторские заказы и т. д.;
  • Граждане не имеющие место работы, но являющиеся несовершеннолетними, ухаживающие за недееспособными родственниками или инвалидами, пенсионеры, опекуны или один из родителей ребенка до трех лет, обучающиеся в гос. образовательных учреждениях, зарегистрированные в соответствии с законом о занятости;
  • Самостоятельные работники, как индивидуальные предприниматели или частные юридические консультанты;
  • Члены семей, относящиеся к малочисленным народам Севера и проживающие на соответствующих территориях, занимающиеся традиционным хозяйством;
  • Члены крестьянских общин и хозяйств.

  Согласно 16 статье описываемого закона, существует список определенных прав и обязанностей лиц, считающихся застрахованными. Такие лица имеют право:

  • На бесплатную мед. помощь;
  • На защиту собственных прав при получении медицинского страхования;
  • На выбор категории страховки при подаче заявления;
  • На возмещение причиненного ущерба любого вида, при некачественном исполнении обязанностей или невыполнении обязанностей вообще медицинскими организациями;
  • На смену медицинского учреждения один раз в год;
  • На конфиденциальность личных данных;
  • На выбор страховой медицинской организации;
  • На получение информации о видах и качестве мед. помощи;
  • На выбор врача при подаче заявления.

  Однако лица, считающиеся застрахованными имеют обязательства:

  • При оказании врачом медицинской помощи показать полис;
  • В случае переезда или другой смены места жительства обратиться в новую организацию для выбора страхового учреждения;
  • Предъявить новые личные данные при их изменении, если это ФИО, адрес или данные паспорта;
  • Подать заявление на получение мед. страховки.

  В 326 ФЗ, статье 35 описана базовая программа мед. страхования граждан. Эта программа каждый год подтверждается и утверждается Правительством Российской Федерации. Эта программа перечисляет случаи, на которые распространяется страховка, в ней прописаны категории медицинской помощи, тарифы и способы оплаты. Правительство также утверждает в этой программе качество оказываемой гражданам медицинской помощи. Именно в базовой программе устанавливаются требования для граждан, подающих заявления, граждан, получающих медицинскую помощь по страховке и для сотрудников страховых медицинских организаций. Статья 35 «Об обязательном мед страховании» закона 326 определяет стандарты и порядки.

  Текст новой редакции 326 ФЗ

  Закон про ОМС создан согласно Конституции Российской Федерации. Именно благодаря этому принятому государством закону, граждане России могут получить качественную бесплатную и своевременную медицинскую помощь. В случае, если лицу кажется, что были нарушены его права или гарантии, данные законом, рекомендуется его изучить. Закон определяет права и обязанности, а также рамки полномочий сотрудников не только страховых учреждений, но и других медицинских организаций.