Мочегонные средства. Классификация, свойства, представители
К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.
Средства, повышающие скорость образования мочи, используются при сердечных отеках (хроническая сердечная недостаточность, ХСН), почечных и печеночных отеках. При всех этих формах патологии (особенно при ХСН) у больного имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). Выведение натрия из организма сопровождается спадом отеков. Поэтому наибольшее значение имеют те диуретики, которые повышают, прежде всего, натрийурез.
В образовании мочи главную роль играют три процесса:
1) фильтрация;
2) реабсорбция;
3) канальцевая секреция.
Эти процессы обусловлены особенностями морфо-функциональной организации почки. Известно, что мозговой слой почки состоит из нефронов, имеющих в своей структуре сосудистый клубочек, расположенный в капсуле Шумлянского-Боумена, где происходит фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи, лишенной высокомолекулярных белков и других соединений. В норме ежедневный гломерулярный фильтрат составляет около 150 литров и в нем содержится приблизительно 1, 2 кг натрия.
Фильтрация - процесс пассивный; обеспечивается насосной функцией сердца, онкотическим давлением недифференцированной части плазмы, а также количеством функционирующих клубочков.
Первичная моча поступает во второй отдел - канальцы, которые подразделяются на проксимальный, дистальный отделы и петлю Генли. В канальцах происходит процесс реабсорбции (то есть обратное всасывание) в кровь воды, ионов натрия, калия, хлора, бикарбоната и др. Также на этом участке полностью реабсорбируются аминокислоты, витамины, глюкоза, белки, микроэлементы. Этот процесс идет с участием ряда ферментов (карбоангидраза и др.) В канальцах наблюдаются и секреторные процессы, в результате которых выделяются некоторые метаболиты, ксенобиотики (например, пенициллин и др.). В результате реабсорбции образуется вторичная моча, выделяющаяся из организма здорового человека в количестве 1, 5 л и соделжащая 0, 005 кг натрия в сутки.
Реабсорбция натрия происходит преимущественно в дистальных отделах канальцев под действием гормона коры надпочечников - альдостерона. В случае повышения уровня альдостерона происходит задержка натрия и воды в организме (что бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях печени и др.). Выделение альдостерона стимулируется ангиотензином-II, и поэтому одной из функций последнего является опосредованная задержка в организме натрия, а значит и воды.
В дистальных отделах канальцев на процессы реабсорбции воды влияет также антидиуретический гормон (АДГ), или вазопрессин (гормон задней доли гипофиза). АДГ, облегчая обратное всасывание воды, уменьшает объем мочи, повышая ее осмолярность.
Выделены также атриопептиды или натрийуретические факторы, которые вырыбытываются в норме в ушках предсердий при их слишком большом растяжении кровью и регулируют водно-натриевый гомеостаз.
Все основные препараты группы диуретиков действуют на процессы реабсорбции, тормозят их, хотя канальцевую реабсорбцию воды снижают лишь на 1 %.
Для применения в клинической практике имеют важное значение классификации, подразделяющие мочегонные средства по силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ
I. Мощные, или сильно действующие ("потолочные") диуретики
- фуросемид, этакриновая кислота;
II. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики)
- дихлотиазид, политиазид;
III. Калийсберегающие диуретики
1) антагонисты альдостерона:
- спиронолактон (верошпирон, "Гедеон Рихтер");
2) с неизвестным механизмом действия:
- триамтерен, амилорид.
По силе действия это слабые диуретики.
IV. Ингибиторы карбоангидразы:
- диакарб.
Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.
Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.
V Осмотические диуретики
- маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.
Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.
Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.
Первая группа - "потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).
ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.
ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).
Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:
1. Прямой кардиостимулирующий;
2. Противоаритмический;
3. Сосудорасширяющий;
4. Контринсулярный.
При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.
Побочные эффекты.
Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.
Основные принципы борьбы с гипокалиемией:
- прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;
- комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;
- ограничение натрия в пище;
- обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);
- назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).
Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.
Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.
Способствуя повышению концентрации атрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.
Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.
При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.
При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.
Показания к применению:
- в таблетках:
1. При хронических отеках, обусловленных хронической
сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;
2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;
3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью.
- в растворе (в/в) :
1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);
2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);
3. Гиперкальциемия различного генеза;
4. При гипертоническом кризе;
5. При острой сердечной недостаточности.
Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.
Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.
Противопоказания к назначению мощных диуретиков:
- гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.
К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.
Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)
Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10-12 часов.
Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.
Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.
Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.
Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.
Достоинства тиазидных диуретиков:
1. достаточная активнсть действия;
2. действуют достаточно быстро (через 1 час);
3. действуют достаточно долго (до 10-12 часов);
4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.
Недостатки тиазидных диуретиков:
1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.
2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.
3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.
4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).
5. Редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита, поражения ЦНС.
Показания к применению:
1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).
2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.
3. При глаукоме.
4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм
которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).
5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.
6. При отечном синдроме новорожденных.
Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Рихтер", Венгрия; в таб. по 0, 025) - слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно - через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.
Показания к применению:
1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона - опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.
2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.
3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.
4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).
5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.
6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).
Побочные эффекты:
1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
2. При длительном использовании совместно с препаратами калия - гиперкалиемия.
3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): - у мужчин - может возникнуть гинекомастия; - у женщин - вирилизация и нарушения менструального цикла
5. Тромбоцитопения.
Препарат этой же группы - ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 - 4 часа, продолжительность эффекта - 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.
Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.
ПРЕПАРАТЫ - ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ (КАГ)
ДИАКАРБ (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении - через 30-60 минут, в течение 3-4 часов).
Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода - в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.
Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.
Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.
Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являсь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.
Показания к применению:
1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в). 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии. 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.
6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.
7. Для профилактики высотной болезни.
Диакарб назначают по 0, 25 - 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно в течение 3 - 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный.
МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.
Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.
Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект"). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.
По способности выводить воду из организма, маннитол - почти самый сильный препарат.
Показания к применению:
1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.
2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.
3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.
4. При остром приступе глаукомы.
5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина- опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).
Побочные эффекты:
- головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.
Осмотические диуретики
Представители группы:
1. маннитол (манит);
2. мочевина (карбамид);
3. калия ацетат.
Фармакодинамика:
4. повышение осмотического давления вплазме крови ® переход воды из отёчных тканей в плазму ® увеличение ОЦК;
5. увеличение ОЦК ® увеличение объёма почечного кровотока ® увеличение клубочковой фильтрации;
6. увеличение объёма и скорости протока первичной мочи ® препятствие реабсорбции первичной мочи;
7. усиление выведения ионов натрия из перитубулярных пространств ® нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле ® угнетение пассивной реабсорбции воды в нисходящем канале и пассивной реабсорбции ионов натрия и хлора в восходящем канале петли Генле;
8. в определённой мере усиление выведения ионов калия;
9. стимуляция синтеза простагландинов в эндотелии сосудов ® вазодилатация и уменьшение реактивности стенки сосудов на прессорные вещества ® понижение общего периферического сопротивления;
10. разбавление крови жидкостью и улучшение её текучести ® понижение общего периферического сопротивления;
11. вышеуказанные действия приводят к возрастанию перфузии кровью органов и тканей, уменьшению их отёка и улучшению их функционального состояния.
Маннит:
1. при в/в введении:
Биодоступность – 100%;
Начало действия – через 15 – 20 минут;
Продолжительность действия – 4 – 5 часов;
Практически не всасывается в ткани из циркуляторного русла;
Не метаболизируется и выводится в неизменном виде;
2. при пероральном приёме практически не всасывается из ЖКТ, но вызывает осмотическую диарею.
Мочевина:
3. легко проникает в клетки из циркуляторного русла, но попадая в ткани, медленно метаболизируется;
4. возможно повышение осмотического давления в тканях и развитие обратного тока жидкости в ткани – синдром рикошета;
5. при в/в введении:
Начало действия – через 15 – 30 минут;
6. максимальный эффект – через 1 – 1,5 часа;
7. продолжительность действия после введения – 5 - 6 часов.
Показания к применению:
1. токсический отёк лёгких, возникающий вследствие вдыхания паров бензина, керосина, скипидара и т.д. (при острой сердечной недостаточности – противопоказано, т.к. увеличение ОЦК повышает нагрузку на миокард);
2. профилактика и лечение отёка мозга при ХПН и почечно-печёночной недостаточности, эпилептическом статусе и опухолях головного мозга (нецелесообразно лечение отёка мозга при ЧМТ и воспалительных заболеваниях мозга и мозговых оболочек);
3. сепсис, ожоговый шок (в качестве дезинтоксикационного средства);
4. отравление барбитуратами, сульфаниламидами, ПАСК, ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов (антифриз, уксус, щавелевая кислота) ® увеличение скорости выведения в почках и уменьшения их реабсорбции в канальцах;
5. переливание несовместимой крови ® предупреждение выпадения в почечных канальцах гемоглобина и предотвращение их механической закупорки;
6. глаукома ® понижение внутриглазного давления;
7. предупреждение развития ОПН при проведении хирургических операций.
1. увеличение ОЦК и развитие гипергидратации, недостаточности кровообращения, отёка лёгких;
2. гипонатриемия;
3. дегидратация;
4. гиперкалиемия;
5. тромбофлебит на месте введения;
6. кровоизлияние и некроз тканей при попадании под кожу;
7. тошнота и рвота;
8. головная боль;
9. синдром рикошета.
Противопоказания:
1. тяжёлые поражения почек с анурией;
2. недостаточность кровообращения;
3. выраженная дегидратация тканей;
4. гипонатриемия:
5. геморрагический инсульт;
6. субарахноидальные кровоизлияния.
МОЧЕГОННЫЕ ЛС, ДЕЙСТВУЮЩИЕ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ НЕФРОНА (КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ)
Представители группы:
1. спиронолактон (альдактон, альдопур, верошпирон и др.);
2. амилорид;
3. триамтерен (птерофен).
Эталоны ответов
К комплексному экзамену
По дисциплине «Основы клинической фармакологии»
1. Классификация диуретиков. Клинико-фармакологическая характеристика петлевых и калийсберегающих диуретиков. Показания и противопоказания к применению. Отдельные представители. Особенности применения петлевых и калийсберегающих диуретиков. Побочные эффекты и меры их профилактики. Взаимодействие петлевых и калийсберегающих диуретиков с лекарственными средствами других групп.
Эталон ответа
Диуретики - препараты, влияющие на диурез, имеют различные механизмы действия и влияют на процессы в различных участках нефрона.
Проксимальные канальцы нефрона. В этом участке нефрона происходит активная реабсорбция натрия, сопровождающаяся изотоническим потоком воды в интерстициальное пространство. На реабсорбцию ионов в этом отделе влияют осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы.
1. Осмотические диуретики (маннитол) - группа препаратов, фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбирующихся в дальнейшем. В проксимальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.
2. Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы (диакарб) уменьшают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения процессов гидратации двуокиси углерода.
Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Повышение концентрации натрия в просвете канальца приводит к увеличению секреции калия. Потеря организмом бикарбоната может приводить к возникновению метаболического ацидоза, но при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.
Восходящий отдел петли Генле. Этот отдел нефрона непроницаем для воды, но в нем происходит реабсорбция ионов хлора и натрия. Ионы хлора активно переходят в интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия. Реабсорбция воды происходит пассивно по градиенту осмотического давления через нисходящий участок петли нефрона. Здесь точка приложения действия петлевых диуретиков.
Петлевые диуретики (фуросемид ) селективно блокируют транспорт Na+, К+, что приводит к увеличению диуреза. Одновременно повышается экскреция ионов магния и кальция.
Дистальный каналец. В разводящем сегменте петли нефрона происходит активный совместный транспорт ионов натрия и хлора в интерстициальное пространство, в результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Здесь происходит реабсобция кальция, который в клетках соединяется со специфическим протеином, а затем возвращается в кровь в обмен на ионы натрия. Здесь точка приложения действия тиазидовых диуретиков.
Тиазидные диуретики (бензтиазид, хлоротиазид) угнетают транспорт ионов натрия и хлора, в результате чего выведение из организма этих ионов и воды повышается. Увеличение содержания ионов натрия в просвете канальца стимулирует процесс обмена ионов натрия на калий и Н+, что может привести к гипокалиемии и алкалозу.
Собирательные трубочки представляют собой альдостеронзависимый участок нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альдостерон регулирует обмен ионов натрия на Н+ и ионы калия. Здесь точка приложения действия калийсберегающих диуретиков.
Калийсберегающие диуретики понижают реабсорбцию ионов натрия, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиронолактон) или блокируя натриевые каналы (амилорид). Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.
Классификация диуретиков. Диуретики классифицируют по их действию:
Диуретики, вызывающие преимущественно водный диурез (ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики), действуют преимущественно на проксимальные канальцы нефрона;
Петлевые диуретики с наиболее выраженным диуретическим действием, подавляющие реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Увеличивают экскрецию натрия на 15-25%;
Тиазидные диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев нефрона. Увеличивают экскрецию натрия на 5-10% ;
Калийсберегающие диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Увеличивают экскрецию натрия не более чем на 5%.
Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата. Принципиальные моменты в лечении мочегонными средствами:
Назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
Назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (активный диурез предполагает прибавку 800 - 1000 мл/сут, поддерживающая терапия не более 200 мл/сут);
Применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия при недостаточной эффективности.
Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболевания.
Ø В неотложных ситуациях, например при отеке легких, сильные и быстродействующие петлевые диуретики вводят внутривенно.
Ø При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности) терапию также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, а в дальнейшем переводят больного на прием фуросемида внутрь.
Ø При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разным механизмом действия: фуросемид + гидрохлортиазид, фуросемид + спиронолактон.
Ø Комбинацию фуросемида с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушения баланса калия.
Ø Для длительной терапии (например, при артериальной гипертензии) применяют тиазидные и калийсберегающие диуретики.
Ø Осмотические диуретики показаны для увеличения водного диуреза и предупреждения анурии, для снижения внутричерепного и внутриглазного давления.
Ø Ингибиторы карбоангидразы используют при глаукоме (уменьшает продукцию внутриглазной жидкости), при эпилепсии, при острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии.
Контроль эффективности и безопасности диуретической терапии. Эффективность терапии оценивается по ослаблению симптомов (одышки при отеке легких, отеков при хронической сердечной недостаточности и т.д.), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффективности долговременной диуретической терапии - взвешивание больного.
Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно оценивать водно-электролитный баланс и АД.
Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков
К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным - хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.
Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Хлоротиазид плохо растворим в липидах, хлорталидон медленно всасывается и действует долго.
Связывание с белками высокое. Препараты подвергаются в почках активной канальцевой секреции и поэтому являются конкурентами для секреции мочевой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механизма. Диуретики выводятся почти полностью почками, индапамид выводится главным образом с желчью.
Показания. Артериальная гипертензия, задержка жидкости, отеки, связанные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, отеки при лечении глюкокортикостероидами и эстрогенами, некоторые нарушения функции почек, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение центрального и нефрогенного несахарного диабета.
Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек, сахарный диабет, подагра или гиперурикемия, нарушение функции печени, гиперкальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным препаратам.
Гидрохлоротиазид (гипотиазид)
Фармакокинетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В крови на 60% связывается с белками, проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко, выводится почками. Начало действия через 30-60 мин, максимум достигается через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Т1/2 быстрой фазы равен 1,5 ч, медленной - 13 ч. Продолжительность гипотензивного эффекта 12-18 ч. Гидрохлоротиазид экскретируется более чем на 95% в неизмененном виде, главным образом с мочой (60-80%).
НЛР. Большинство НЛР дозозависимы. Возможно развитие гипокалиемии, слабости, парестезии, гипонатриемии (редко) и метаболического алкалоза, глю-козурии и гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии. Диспепсические явления, аллергические реакции, гемолитическая анемия, холестатическая желтуха, отек легкого, узелковый некротический васкулит.
Взаимодействие с другими Л С. При одновременном применении с амио-дароном, дигоксином, хинидином наблюдается повышение риска аритмий, связанных с гипокалиемией. Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина плазмы, вызываемому тиазидными диуретиками, могут снижать антигипертензивный эффект и объем мочи, возможно, путем подавления синтеза простагландинов или задержки натрия и жидкости. Наблюдается перекрестная повышенная чувствительность с сульфаниламидными препаратами, фуросемидом и ингибиторами карбоангидразы. При одновременном применении с препаратами кальция возможна гиперкальциемия.
Клопамид (бринальдикс)
Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, латентный период 1 ч, максимальная концентрация в крови определяется через 1,5 ч, длительность действия 12 ч. 60% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.
Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении снижает эффективность инсулина и других сахаросодержащих средств.
Индапамид (арифон)
Фармакодинамика. Не только оказывает слабое диуретическое действие, но и расширяет системные и почечные артерии. Обладает гипотензивным действием.
Снижение АД объясняется снижением концентрации натрия и уменьшением общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландинов (Е,). При длительном применении у больных с умеренной артериальной гипертензией и нарушением функции почек индапамид ускоряет клу-бочковую фильтрацию. Индапамид используется главным образом как гипотензивное ЛС.
Индапамид дает пролонгированный гипотензивный эффект без значительного влияния на диурез. Латентный период 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.
Фармакокинетнка. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. В крови на 75% связывается с белками, может обратимо связываться с эритроцитами. Т1/2 около 14 ч. 70% экскретируется через почки, остальное - через кишечник.
НЛР при применении индапамида отмечаются у 5-10% больных. Возможны тошнота, диарея, кожная сыпь, слабость.
5
Оценка эффективности усвоения материала
10
Проводит методом выполнения заданий в
тестовой форме (разного уровня сложности)
Выполняют задания в тестовой форме в рабочей тетради, осуществляют взаимоконтроль
6
Рефлексия
7
Предлагает студентам обобщить изученный материал, оценить степень достижения целей
Обобщают изученный материал, оценивают степень достижения целей, причины затруднений и достигнутые успехи
7
Подведение итогов
2
Объявляет итоги занятия, оценивает работу студентов
Слушают итоги и оценку своей работы
8
Домашнее задание
1
Задает домашнее задание
Записывают домашнее задание в тетради
Всего
90
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
|
№№ |
Наименование термина |
Значение термина |
|
1. |
Анурия |
Практически полное отсутствие выделения мочи (менее 100 мл/сут) |
|
2. |
Асцит |
Накопление избыточной жидкости в брюшной полости |
|
3. |
Диурез |
Объем мочи, выделяемый почками за определенный промежуток времени |
|
4. |
Диуретические средства |
Лекарственные средства, оказывающие избирательное действие на почки, вследствие чего увеличивается диурез |
|
5. |
Истинные мочегонные лекарственные средства |
Препараты, взаимодействующие с различными отделами нефрона почки |
|
6. |
Натрийурез |
Усиление экскреции ионов Na |
|
7. |
Нефрон |
Структурно-функциональная единица почечной ткани |
|
8. |
Олигурия |
Выделение менее 500 мл мочи в сутки взрослым человеком со средней массой тела |
|
9. |
Отеки |
Симптом, обусловленный избытком натрия и воды во внеклеточном пространстве |
|
10. |
Полиурия |
Выделение мочи более 2500 мл/сут |
|
11. |
Реабсорбция |
Обратное всасывание |
КОНСПЕКТ ЛЕКЦИИ
Тема «К
линическая фармакология диуретиков»
Мочегонными средствами или диуретиками называются препараты, которые вызывают увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, нейрогуморальных элементов.
Фармакокинетика. Триамтерен всасывается быстро, но не полностью (30-70%). Связывание с белками умеренное (67%). Биотрансформация происходит в печени. Т 1/2 5-7 ч. Длительность действия однократной дозы триамтерена 7-9 ч. Выводится в основном с желчью.
Амилорид (мидамор)
Амилорид - производное птеридина, структурно близок к триамтерену. Слабый калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия.
Фармакодинамика. Длительность действия после однократного приема 24 ч. Самостоятельный диуретический эффект амилорида небольшой, потенцирует действие других диуретиков, применяется в комбинации с другими диуретиками (но не калийсберегающими).
Фармакокинетика.
Всасывается из желудочно-кишечного тракта не полностью (15-20%), связывание с белками минимальное, биотрансформация отсутствует. Т 1/2 6-9 ч. Выводится в неизмененном виде, поэтому его можно применять при нарушениях функции печени.
Клиническая фармакология ингибиторов карбоангидразы
К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид
(диакарб).
Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая , проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.
Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном используются при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с хронической сердечной недостаточностью, легочным сердцем, нарушением функции печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексной терапии. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни. Назначение совместно с петлевыми диуретиками в ряде случаев позволяет преодолеть резистентность к действию последних.
Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например, при сахарном диабете, нарушение функции печени и почек (в том числе острая и хроническая почечная недостаточность), гипокалиемия, беременность.
НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном применении возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.
Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном применении повышается риск появления токсических эффектов сали-цилатов, карбамазепина, эфедрина.
Применение.
Препарат не следует назначать более 5 дней подряд из-за возможности развития метаболического ацидоза.
Клиническая фармакология осмотических диуретиков
К осмотическим диуретикам относятся маннит, мочевина.
Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются, в связи с чем их приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннит вызывает осмотическую диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции.
Показания. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики используют для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы. Осмотические диуретики используют для создания форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннит применяют для профилактики и лечения острой почечной недостаточности при условии сохранения фильтрационной функции почек.
Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми нарушениями функции почек, так как в этом случае гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосудистого объема жидкости и может привести к острой сердечной недостаточности и отеку легких. Не применяют осмотические диуретики у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности из-за повышения объема внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях (гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия).
НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения водно-электролитного баланса, головная боль, галлюцинации.
Ис Используемая литература
Кузнецова Н.В. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010.
Кукес В.Г. – Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999.
Кукес В.Г. , Стародубцев А.К. – Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
М. Д. Машковский. – Лекарственные средства. – М.: Новая волна, 2006.
Самостоятельная работа студентов
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
ПО ТЕМЕ «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ»
После изучения теоретического материала студенты приступают к выполнению практической работы.
Задание 1
. Выполнение тестовых заданий для определения исходного уровня знаний по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
Тестовые задания
по теме
«Клиническая фармакология диуретиков»
Выберите один или несколько правильных ответов
Показанием к применению диуретических средств являются
б) глаукома
в) дезинтоксикационная терапия
г) артериальная гипотония
д) артериальная гипертония
Точкой приложения действия осмотических диуретиков и ингибиторов карбоангидразы является
б) собирательные трубочки
в) проксимальные канальцы
Точкой приложения действия тиазидовых диуретиков является
б) собирательные трубочки
в) дистальные канальцы
г) область кортикального сегмента петли Генле
Точкой приложения действия калийсберегающих диуретиков является
б) собирательные трубочки
в) проксимальные канальцы
г) область кортикального сегмента петли Генле
Петлевые диуретики, помимо воды, выводят из организма ионы
6. Калийсберегающим диуретиком является
а) этакриновая кислота
б) триампур
в) фуросемид
г) спиронолактон
б) калия
в) кальция
г) железа
8. Осмотические диуретики показаны для:
а) снижения внутричерепного давления, лечения мигрени
б) снижения внутриглазного давления, лечения глаукомы
в) снижения внутриглазного давления, снижения внутричерепного давления, предупреждения анурии
г) предупреждения анурии
9. К диуретикам, действующие на всем протяжении петли Генле, относятся
а) фуросемид,
б) этакриновая кислота
в) гипотиазид
г) спиронолактон
10. Показаниями для применения диакарба являются
а) глаукома, малые приступы эпилепсии,
б) артериальная гипертензия, отек легкого
в) артериальная гипотензия, гипертонический криз,
г) сердечно-легочная недостаточность, интоксикация
д) снижение внутричерепного и внутриглазного давления
е) сердечно-легочная недостаточность
Выполнив тестовые задания, проверьте правильность выполнения по эталонам ответа:
Задания 2.
В дневнике для практических занятий выписать рецепты для данных лекарственных средств, указать показания к применению, клинико-фармакологические свойства и побочные эффекты:
Фуросемид (в ампулах)
Верошпирон (в таблетках)
Индапамид (арифон) в таблетках
Задание 3. Выполнение задач на определение препарата:
Диуретики, действующие преимущественно в области дистальных канальцев, угнетают реабсорбцию воды и ионов Са и Na, наблюдается потеря ионов К. Большинство диуретиков этой группы обладают гипотензивным действием. Укажите группу диуретических средств и препараты.
Диуретики, действующие преимущественно в области собирательных трубочек. Угнетают реабсорбцию ионов Na, снижают потерю ионов К. Показаны при хронической сердечной недостаточности. Укажите группу диуретических средств и препараты.
Диуретики, действующие преимущественно в области проксимальных извитых канальцев Плохо реабсорбируются из первичной мочи, что приводит к повышению ее осмополярности, повышению водного диуреза. Плохо всасываются в ЖКТ, поэтому их вводят внутривенно. В печени не метаболизируются . Снижают внутриглазное и внутричерепное давление. Укажите группу диуретических средств и препараты
Задание 3.
Укажите свойства фуросемида:
Медленное развитие эффекта
Быстрое развитие эффекта
Высокая диуретическая активность
Слабая диуретическая активность
Понижает артериальное давление
Повышает артериальное давление
Вызывает гипокалиемию
Вызывает гиперкалиемию
Продолжительность действия 6-8 часов
Продолжительность действия 12-24 часа
Задание 5. Решение ситуационных задач
Задача № 1.
Укажите какие из диуретиков (а - з) имеют нижеуказанную преимущественную локализацию действия (А - Г):
А. Область проксимальных канальцев
Б. Область петли Генле
В. Область дистальных канальцев
Г. Область собирательных трубочек
а. Индапамид
б. Спиронолактон
в. Буметанид
г. Маннит
д. Фуросемид
е. Гидрохлортиазид
ж. Мочевина
з. Клопамид
Задача № 2.
Больная Н., 43 лет в течение 18 лет страдает хроническим гломерулонефритом на фоне ХПН. Несмотря на то, что больная в течение 8 мес принимала в амбулаторных условиях верошпирон, изоланид, фуросемид, клофелин, состояние больной в последнее время еще больше ухудшилось: увеличились отеки на лице, ногах, появилась общая и мышечная слабость, кожный зуд, металлический привкус во рту и т.д.
А. Укажите, что послужило причиной ухудшения состояния больной
а. развитие гиперкалиемии
б. развитие гипокалиемии
в. развитие гипернатриемии
г. развитие гипомагниемии
д. прогрессирование ХПН
В. Перечисленные симптомы могут быть проявлением побочных эффектов
а. фуросемида
б. изоланида
в. клофелина
г. верошпирона
д. прогрессирование
Задание 6. Ответьте на вопросы по закреплению пройденного материала
1. Контролем эффективности диуретической терапии является
а) ослабление симптоматики заболевания, увеличение диуреза
б) увеличение диуреза, повышение артериального давления
в) потеря веса, снижение артериального давления
г) увеличение диуреза, потеря веса
2. Калийсберегающим диуретиком является
а) этакриновая кислота
б) триампур
в) фуросемид
г) гипотиазид
3. Неотложная помощь при гипертоническом кризе включает применение
а) дихлотиазида, иАПФ
б) амилорида, β-адреноблокаторов
в) фуросемида, лабетолола
г) триампура, α-адреноблокаторов
4. Показаниями для применения тиазидовых диуретиков являются
а) артериальная гипертензия, глаукома, недостаточность кровообращения
в) интоксикация организма, эпилепсия
г) глаукома, сердечно-легочная недостаточность, эпилепсия
5. Противопоказанием для применения осмотических диуретиков при развитии отека легких вследствие острой сердечной недостаточности является
а) артериальная гипертензия
б) увеличение объема циркулирующей крови
в) бронхообструктивный синдром
г) нарушение ритма сердца
6. К диуретикам, реализующим свое действие преимущественно в проксимальных канальцах нефрона, относятся
а) фуросемид, этакриновая кислота
б) диакарб, маннитол
в) гипотиазид, клопамид
г) спиронолактон, амилорид
7. Показаниями для применения петлевых диуретиков являются
а) глаукома, эпилепсия, сердечно-легочная недостаточность
б) артериальная гипертензия, отек легкого, гипертонический криз
в) артериальная гипертензия, гипертонический криз, острая и хроническая сердечная недостаточность, отек легкого
г) сердечно-легочная недостаточность, глаукома, интоксикация
8. Можно ли для лечения артериальной гипертензии комбинировать ингибиторы АПФ и калийсберегающие мочегонные ЛС:
А) да, такая комбинация эффективна
Б) нет, нельзя, т.к. возможно развитие гиперкалиемии
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
к самостоятельной работе обучающихся
Эталоны ответов к заданию
1.
Эталоны ответов на тестовые задания
по теме «Клиническая фармакология диуретиков»
А, Б, В, Д
Б, Г
А, Б
А,Д,Е
Критерии оценки
ошибка 5 (отлично)
3-4ошибки 3 (удовлетворительно)
5 и более ошибок 2 (неудовлетворительно)
Эталоны ответов к заданию 2.
1. Rp.: Sol. Furosemidi 1% 2 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S. По 2 мл в/м.
2. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 № 50
3. Rp.: Tab/ Indapamidi 0,0025 № 60
Эталоны ответов к заданию 3.
Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики. К тиазидным диуретикам относятся гидрохлортиазид, бендрофлуметиазид, бензтиазид, хлоротиазид, циклотиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид, политиазид, трихлорметиазид, к тиазидоподобным - хлорталидон, клопамид, ксипамид, индапамид, метолазон.
Калийсберегающие диуретики. К ним относятся спиронолактон, триамтерен, амилорид.
Осмотические диуретики. К ним относятся манит, мочевина.
Эталоны ответов к заданию 4.
2, 3, 5, 7.
Эталоны ответов к заданию 5.
Задача 1.
А – г, ж
Б – в, д
В – а, е, з
Г – б.
Задача 2.
А – а, в, д
Б – а, г
Эталоны ответов к заданию 6.
–а,в
– б
– в
– б
– б
– б
– в
- б
Мочегонными средствами (диуретиками) называют лекарственные средства (ЛС), взаимодействующие с различными отделами нефрона почки, вследствие чего увеличивается отделение мочи (диуретический эффект) и солей (салуретический эффект).
Физиология мочеобразования и мочевыделения
Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн.) структурно-функциональных единиц – нефронов.
В основе мочеобразования и мочевыделения лежат следующие физиологические процессы:
Клубочковая фильтрация – процесс образования первичной мочи (до 150-170 л/сутки) в результате фильтрации крови через капсулу Боумена-Шумлянского в клубочках.
Канальцевая реабсорбция – процесс образования вторичной мочи (1,5-1,7 л/сутки).
Канальцевая секреция – процесс активного выделения ионов калия из крови в мочу (в просвет канальца) на уровне дистального отдела нефрона.
Каждый нефрон содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Боумена-Шумлянского. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации идет очень интенсивно: за сутки образуется 150-170 л фильтрата – первичной мочи. Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному, на 99%, обратному всасыванию в кровь, т.е. реабсорбции. Таким образом, после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что и составляет за сутки 1,5-1,7 л (нормальный суточный диурез). При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов натрия, калия, хлора и др.
Канальцевая реабсорбция является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза) и гормоны (альдостерон, антидиуретический гормон).
Классификация мочегонных средств
Единой классификации мочегонных средств нет.
Диуретики можно классифицировать с учетом:
Локализации действия в области нефрона:
проксимальный каналец: ингибиторы карбоангидраз (диакарб ), осмодиуретики (маннит );
восходящий отдел петли Генле – петлевые диуретики (фуросемид, урегит );
конечный (кортикальный) участок восходящего отдела петли Генле и начальный участок дистального канальца: тиазидные диуретики (дихлотиазид ) и тиазидоподобные диуретики (индапамид, клопамид );
конечная часть дистальных канальцев и собирательные трубочки: антагонисты альдостерона (спиронолактон, триамтерен, амилорид ).
По влиянию на обмен ионов калия:
выводящие калий из организма в мочу: фуросемид, урегит, дихлотиазид и др.;
калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтирен, амилорид).
По влиянию на кислотно-щелочное равновесие:
диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз: диакарб;
диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический ацидоз: амилорид, спиронолактон, триамтерен;
диуретики, вызывающие при длительном применении умеренный метаболический алкалоз: фуросемид, урегит, буфенокс, дихлотиазид.
По механизму действия:
диуретики, прямо влияющие на функцию почечных канальцев: фуросемид, дихлотиазид и др.;
диуретики, повышающие осмотическое давление: осмодиуретин (маннит) ;
антагонисты альдостерона: прямые (спиронолактон), косвенные (триамтирен, амилорид).
В качестве мочегонных средств наиболее широко используют препараты, оказывающие угнетающее влияние на функцию эпителия почечных канальцев, т.е. ингибируют реабсорбцию натрия и воды (фуросемид, дихлотиазид и др.).
Для практической деятельности интерес представляет классификация мочегонных средств по силе и скорости развития диуретического эффекта .
Мощные или сильные диуретики. Мочегонные экстренного действия.
Мочегонные средней силы и скорости действия.
Мочегонные препараты медленного и слабого диуретического действия.